陈建中，梁光彩，成正军，李英翔

(1.重庆市九龙坡区第二人民医院，重庆，400052；2.中国人民解放军95696部队医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已得到广泛应用与普及[1]，但因腹腔镜操作、影像检查的局限性及胆囊管解剖位置的特殊性、变异性，术后结石残留或继发胆总管结石(common bile duct lithiasis，CBDL)等并发症时有发生，反复引起症状者往往需要再次手术[2-3]。这些原因导致患者痛苦、经济负担加重，常诱发医疗纠纷，因此正确诊断与处理胆囊管结石(cystic duct lithiasis，CDL)是一个值得重视的问题[4-5]。2014年8月至2017年8月我院施行的856例LC中合并41例CDL，发生率4.8%，现将其诊治策略报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例患者中男31例，女10例；27～73岁，平均(49.2±10.1)岁。均有右上腹疼痛，向右肩、右腰背部放射12例(29.3%)，5例(12.2%)伴发热(38.1～39.5℃)，皮肤巩膜均无黄染，右上腹压痛20例(48.8%)，反跳痛、Murphy征阳性4例(9.8%)。病程1～21年，平均(5.1±4.2)年，近期有急性胆囊炎表现15例(36.6%)，合并高血压9例、2型糖尿病8例。术前常规行肝胆B超检查，均提示胆囊结石，其中2例诊断CDL，提示胆总管增粗3例，结石单发或多发，肝内胆管、胆总管无结石。23例(56.1%)患者白细胞>10×109/L，10例(24.4%)患者丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，6例(14.6%)胆红素及碱性磷酸酶升高。肝功异常、B超诊断CDL、胆总管增粗患者行CT或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，6例行CT检查，1例可疑；15例行MRCP，4例确诊。

1.2 手术方法 常规采用3孔法置入腹腔镜及操作器械，遇操作困难则增加1孔。根据探查胆囊、Calot三角情况，采用以下方法处理：(1)术前影像学考虑或术中发现胆囊管局部结石梗阻迹象，于胆囊壶腹部夹闭胆囊管，剪开或切开胆囊管，挤出结石或用吸引器吸出结石，重复操作，直至有清亮胆汁溢出。(2)术中发现CDL松动，可先试用分离钳由胆囊管、胆总管汇合部向胆囊侧挤捏结石，使之松动进入胆囊内。如结石嵌顿挤捏失败，则直接纵行切开胆囊管取出结石。(3)急性期胆囊充血水肿、壁增厚、增大、张力高，很难钳夹牵拉的胆囊先行穿刺减压，钝锐性结合分离胆囊与周围组织的粘连，解剖Calot三角显露胆囊管，可疑CDL者，于胆囊壶腹部处钳夹一大号钛夹夹闭胆囊管，于胆囊管外侧横行剪开取出结石。根据胆汁情况判断远端有无梗阻，如果胆汁颜色为白色、浑浊胆汁，或无胆汁流出，向远端胆囊管进一步解剖，避免残留结石。(4)如Calot三角呈“冰冻样”或“胼胝样”粘连，自胆囊后三角入路辨清胆囊壶腹部及胆囊管走行，自胆囊壶腹部向胆囊管方向纵向切开取石。如细致解剖仍未辨清三管关系，则中转开腹，以避免胆管损伤[6]。取尽结石，直接用生物夹夹闭或打结关闭胆囊管残端，如胆囊管残端偏短或纵向切开较长，则需缝合关闭胆囊管。切除胆囊后可根据术中情况放置腹腔引流管。

2 结 果

41例中5例(12.2%)术前确诊并于术中证实，36例(87.8%)术中探查发现CDL，其中CDL位于近端18例、中段8例、远端15例。CDL嵌顿11例(26.8%)，坏疽性胆囊炎6例(14.6%)，胆囊萎缩3例(7.3%)，胆囊内引流出白色胆汁4例(9.8%)，胆囊管浑浊胆汁12例(29.3%)。40例(97.6%)LC成功，其中1例(2.4%)多次反复挤压取石继发CBDL，术后第3天行内镜逆行胰胆管造影+内镜十二指肠乳头括约肌切开术取石成功。1例(2.4%)因Calot三角粘连致密、解剖不清、无法分离、腔镜下缝合不满意而中转开腹。术后25例(61.0%)放置腹腔引流管，均于1～2 d拔管。住院3～5 d，平均(4.5±1.3) d。术后随访1个月～2年，均未发生胆道狭窄及CBDL。

3 讨 论

3.1 重视CDL的病因及临床特征 胆囊管是连接胆囊与胆总管的桥梁及胆汁流动的通道，其解剖变异、病理改变成为临床与手术关注的焦点。胆囊管螺旋瓣可阻止胆囊结石通过后进入胆总管，但同时结石也容易在此处停留引起CDL[7]。CDL可引起胆囊管完全或不完全梗阻，出现典型的胆绞痛[8]，合并高血压、糖尿病、高血脂等危险因素的患者，如处理不及时，可引发胆囊坏疽穿孔或继发性CBDL等并发症，后果严重，建议尽早手术干预[9]，慢性发展容易出现CDL伴萎缩性胆囊炎，增加Calot三角解剖难度，极易导致胆道损伤。

3.2 重视术前影像学检查 本组术前经B超诊断CDL仅2例，占4.9%。B超检查对胆囊结石诊断率较高，但对CDL的诊断率不高[10]，主要因胆囊管解剖位置隐蔽、管腔较细及邻近肠道气体的干扰。术前MRCP可提高CDL的诊断率，但不作为常规检查[11]，而对于多发性胆囊结石、肝功能异常、合并急性炎症等可疑CDL或继发性CBDL患者，选择MRCP或内镜逆行胰胆管造影对于明确诊断有较大帮助，因结石与软组织密度差异不大，CT价值较小。本组对肝功异常、B超诊断CDL、胆总管增粗的15例患者行MRCP，确诊4例，6例行CT检查，1例可疑。因此，术前B超多难以确诊，需多种检查相结合。

3.3 重视CDL的术中诊断 本组术中诊断36例(87.8%)，术前仅诊断5例(12.2%)。研究显示[12-13]，CDL的术前诊断常有困难，判断结石停留位置更困难，因此术中诊断更为重要。首先应在思想上高度重视可能漏诊或残留CDL；其次，规范操作、减少并发症是手术成功的关键[14]。术中发现以下情况应考虑CDL：(1)发现胆囊管增粗或胆囊管出现不规则隆起；(2)胆囊张力较高、炎症水肿严重，行胆囊减压时，发现浑浊胆汁、脓性胆汁或白胆汁；(3)用血管钳轻轻挤压胆囊管触及坚硬感或异物感；(4)对于多发性胆囊结石、最近腹痛、发热、肝功能异常、合并急性炎症等，胆囊管轻度增粗或不增粗时，应警惕CDL。

3.4 重视CDL术中个体化处理 术中应根据情况灵活处理，避免结石残留或移位：(1)胆囊管部分开放：胆囊张力较高、炎症水肿严重或操作不当时，对胆囊过度“牵拉”，极易将胆囊内或胆囊管内的小结石挤至胆囊管远端，甚至继发CBDL，或胆囊管残留过长发生术后结石残留。有研究发现CDL后，用分离钳自胆囊管远端试图强行将结石“挤回”胆囊内，导致结石破碎使结石残留。作者按文献报道的方法[15]并加以改进，避免了结石残留及胆管损伤。夹闭近胆囊壶腹部胆囊管后剪开部分胆囊管，用吸引器吸取或分离钳挤压胆总管，将结石吸出或借胆流冲出。如残端结石较大或嵌顿可纵行切开胆囊管取出结石。(2)预防继发或残留CDL、继发CBDL：对于高张力胆囊[16]，应先行穿刺减压，避免胆囊内或胆囊管内小结石移位，导致或残留CDL、甚至继发CBDL。胆囊管近壶腹部结石、中段结石处理较容易，而近胆总管部或残留应小心处理，避免挤压胆囊管。可边挤压胆总管边用吸引器吸取胆囊管残端，还可沿胆囊管方向进一步纵向切开至胆总管。本组4例因靠近胆总管并嵌顿，纵行剖开胆囊管至近胆总管处取出结石；1例微切开部分胆总管，直接取出结石，避免了过度挤压导致的相关并发症。怀疑结石残留时，我们与van Dijk等[17]的观点一致，术中胆道造影值得商榷，因其可能将远端CDL推入胆总管。本组1例患者因多次反复挤压胆囊管导致继发CBDL，术后行内镜逆行胰胆管造影+内镜十二指肠乳头括约肌切开术取石。术中规范操作，在确定闭合胆囊管残端时，确认胆汁颜色正常、流出通畅，残留结石的机会较少。(3)术中胆道硬镜、钬激光的应用：胆囊管增粗时有可能将细小结石或靠近胆总管侧结石碎片挤入胆总管，有作者[18]提倡胆囊管直径>0.5 cm时，可行胆道镜检查，对于不慎掉入胆总管的结石兼有取石作用。对于结石过大嵌顿、粘连紧密钳夹取石困难时，可用硬镜联合钬激光碎石后取出，避免强行取石损伤胆囊管。Selvaggi等[19-20]认为，胆道镜与造影均可能将远端CDL推入胆总管；但我们认为胆道硬镜或输尿硬镜更微创，因其直径约3 mm，更灵活方便，不损伤胆囊管，完全可采用。本组1例患者因胆囊管低位汇合，全程游离胆囊困难而采用胆道硬镜顺利取出结石，并经胆囊管探查胆总管。(4)胆囊管残端的处理：最后再次确认有无残余结石，根据胆囊管残端情况决定处理方法，如炎症水肿、黏膜损伤重、切开处距胆总管不足0.5 cm或胆总管微切开，夹闭困难或丝线结扎导致胆管成角等情况，应缝合残端，注意缝针间距，最好使用4-0或6-0可吸收薇乔线连续缝合，每针均应在直视下进行，以免误缝胆管，打结松紧适宜并常规放置引流。因此，妥善处理胆囊管残端是腹腔镜下处理CDL成功的关键。

总之，重视CDL的术中与术前诊断及胆囊管解剖是避免术后胆石残留、医源性CBDL的关键；术中仔细探查、警惕CDL、灵活应用LC的处理技巧是腹腔镜胆囊管结石手术成功的关键，必要时应用胆道硬镜，以免结石残留，择机中转开腹是减少不必要并发症的明智选择。