钟涛 袁江山

医保基金是老百姓的保命钱，关系着百姓的切身利益，欺诈医保基金行为危害极大，社会影响恶劣。

近年来，医保诈骗犯罪案发率和涉案人数逐年上升，引发社会广泛关注。针对医保基金安全问题，都江堰市医保局积极主动履行监督管理责任，采取了一系列针对性措施，确保基金安全运行。

一、医保欺诈形式多样

异地就医伪造资料骗保。当前异地医疗机构只有一部分实现了联网结算，不少异地报销还需要个人自行垫付全部费用后，再向参保地医保经办机构提交资料。包括发票、费用清单、疾病诊断证明、出院证明等资料，都需个人提供，这种个人的参与就成了最难防范的风险因素。

“医患合谋”骗保。就医疗保险市场来说，第三方支付制度的特殊性在于医疗费用不是由参保人而是由医疗保险机构事后直接支付，由于患者没有直接支付医疗费用，所以在心理上医患双方感到交易是免费的，再加之需方和供方的道德风险因素，极易发生“医患合谋”式的骗保行为。

隐瞒第三方责任事故骗保。按照现行的医疗保险政策，属于第三方责任事故的外伤住院费用是不予报销的。而外伤住院病人责任认定调查取证一直是医保经办机构工作中的难题，因意外伤害住院病人的病情大多较为严重，医疗费用高，基金支付压力大。调查取证需要投入必要的时间和精力，而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力，再加之首诊医生履职不到位等因素，外伤“伤”及医保基金的风险逐步增大。……