钟静瑜

[摘要] 目的 分析2型糖尿病合并急性脑梗死患者血糖波动与溶栓预后的关系，为疾病治疗提供依据。方法 选取2017年1月—2018年8月该院神经内科收治的采用溶栓治疗急性脑梗死对象54例，合并2型糖尿病患者25例，纳入合并组，未合并2型糖尿病对象29例，纳入对照组。合并组中进一步分为良好组（24 hNIHSS降幅≥30%）、不良组。结果 合并组溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。良好对象溶栓前血糖、24 h平均血糖、血糖不稳定指数低于不良对象，差异有统计学意义（P<0.05）。溶栓后24 hNIHSS评分下降值与24 h平均血糖、血糖不稳定指数存在相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 2型糖尿病合并急性脑梗死相较于未合并糖尿病对象预后更差，血糖波动与溶栓预后有关。

[关键词] 2型糖尿病；急性脑梗死；血糖；溶栓

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）10（b）-0021-02

2型糖尿病是急性腦梗死的高危风险因素，这可能与其可致血管损害、并发动脉硬化有关[1]。2型糖尿病合并急性脑梗死对象血糖控制难度更大，高血糖持续时间更长，会加重脑损害从而导致预后不良[2]。但是目前对于血糖波动对急性脑梗死患者预后影响仍然存在争议。该文采用对比分析，选取2017年1月—2018年8月，该院神经内科收治的采用溶栓治疗急性脑梗死对象54例，分析不同预后患者的血糖波动情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，以该院神经内科收治的采用溶栓治疗的急性脑梗死对象入组。纳入标准：①明确诊断，采用CT/MRI诊断；②采用溶栓治疗，主要药物为阿替普酶、尿激酶，符合溶栓治疗标准，病程≤6 h；③临床资料完整，进行了动态血糖监控。排除标准：①不符合溶栓治疗适应证，患者怀疑存在颅内出血、应激性溃疡等出血性疾病或有出血倾向；②溶栓禁忌证，如近12周内头部外伤史、3周内消化道出血病史；③近3个月脑梗死病史；④近3个月心肌梗死病史；⑤其他重大疾病，如恶性肿瘤、重症感染、Ⅰ型糖尿病；⑥已并发休克，难以控制的高血压；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧入院7 d即死亡。共入选对象54例，其中合并了2型糖尿病患者25例，纳入对照组，其中男19例、女6例，年龄（62.4±13.2）岁。溶栓前NIHSS评分（15.1±4.5）分。发病到溶栓时间（4.0±1.3）h。溶栓治疗药物：尿激酶8例，阿替普酶17例。未合并2型糖尿病对象29例，纳入合并组，其中男20例、女9例，年龄（59.4±11.1）岁。溶栓前中枢神经功能缺损评分（NIHSS）评分（15.3±4.1）分。发病到溶栓时间（4.1±1.1）h。溶栓治疗药物：尿激酶9例，阿替普酶20例。两组对象年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、发病到溶栓时间、溶栓治疗药物差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

溶栓药物选择阿替普酶或尿激酶溶栓，阿替普酶的10%总剂量在1 min内注射完毕，其余90%在1 h内持续静脉泵入，尿激酶100～150万U，溶于生理盐水，持续静脉滴注30 min。溶栓后24 h、1周内复查CT，必要时临时CT，分析是否存在出血转化、进展性卒中情况，评估溶栓的疗效，必要时开展抗血小板常规治疗。合并2型糖尿病对象，进行血糖动态监测，每隔2～3 h监测1次，根据监测结果调整胰岛素，将血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，血糖达标时逐渐减少胰岛素用量达标后停用。联合会诊，在急性期溶栓期间有严重代谢障碍的对象允许一段程度的高血糖。

1.3 观察指标

合并组、对照组的预后，溶栓前、溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS评分，血管再通、颅内出血、溶栓相关出血。2型糖尿病对象（合并组），按照患者的预后分组，将2型糖尿病对象按照预后进行分组，其中24 h后NIHSS评分下降值≥30%纳入良好组，24 h后NIHSS评分下降值<30%纳入不良组，两组对象的血糖波动情况，将NIHSS下降幅度与血糖指标进行相关性分析，主要包括基础血糖水平、糖化血红蛋白（HbAlc）、24 h平均血糖、血糖不稳定指数。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，血糖水平、NIHSS水平服从正态分布，采用（x±s）表示，采用t检验，血管再通、颅内出血、溶栓相关出血采用χ2检验，相关性分析采用Spaerson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2型糖尿病对预后影响

合并组溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。合并组血管再通、颅内出血、溶栓相关性出血分别发生18例、3例、1例，发生率分别为72.0%、12.0%、12.0%，与对照组22例、1例、1例（75.9%、3.4%、3.4%），比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 2型糖尿病合并脑梗死与血糖波动

25例对象，其中12例良好、13例不良。良好对象溶栓前血糖、24 h平均血糖、血糖不稳定指数低于不良对象，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

溶栓后24 hNIHSS评分下降值与24 h平均血糖、血糖不稳定指数存在相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

研究显示，2型糖尿病确实会影响急性脑梗死溶栓的疗效，研究中合并组溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS评分高于对照组（P<0.05），NIHSS24 h降幅在20%～40%之间，与其他文献相近，有报道显示2型糖尿病与进展性卒中高度相关[3]。从合并组的预后来看，预后不良的对象血糖波动更强、基础血糖水平更高，其中24 h平均血糖、血糖不稳定指数与NIHSS降幅存在相关性，波动越大、平均血糖越高，降幅越低，提示血糖波动可能是导致患者预后不佳的主要原因[4]。

2型糖尿病、血糖波动过大导致急性脑梗死溶栓疗效不佳的原因较复杂，主要原因为：①2型糖尿病还容易合并其他疾病，如高尿酸血症、半胱氨酸血症，两者与细胞损伤、肾功能不良有关；②入院高血糖、入院高血压比重更高，持续的高血糖、高血压会加重中枢神经损伤，高血糖与细胞损伤关系密切，高血压会增加循环压力，增加出血、梗死扩大风险，与颅内压控制不到位关系密切；③糖尿病引起的动脉硬化是脑梗死的重要诱因，高低血糖都可能诱发脑血管疾病急性发作；④营养不良发生风险更高，这可能与糖尿病患者严格的饮食控制、糖尿病肾损伤引起的尿蛋白流失有关[5]；⑤糖尿病对象多见混合梗死，这与糖尿病引起的动脉硬化有关，溶栓治疗的难度更大；⑥持续的高血糖、剧烈的血糖波动会加重中枢神经细胞损害，加重血肿，增加血肿周围毛细血管脆性，增加颅内微出血风险，从而导致预后不佳。

4 小结

2型糖尿病、血糖波动过大与急性脑梗死溶栓疗效不佳有关，需要重视患者的血糖动态监测、控制，提高胰岛素的应用质量。

[参考文献]

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.

[2] 高一鸾，王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志，2015（4）：337-340.

[3] 黄家星，林文华，刘丽萍，等.缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识[J].中国卒中杂志，2013，8（4）：285-293.

[4] 张敏峰.2型糖尿病合并急性脑梗死患者动态血糖变化及其与预后的关系[J].实用临床医药杂志，2018，22（13）：122-125.

[5] 卫静，吴巍，杨璐，等.2型糖尿病合并急性脑梗死患者血糖波动对体内氧化应激及炎症因子水平的影响及意义[J].现代生物医学进展，2018，18（6）：1081-1084，1166.

（收稿日期：2018-09-21）