李中凯，廖　原，常　青，于爱平

(1. 新疆维吾尔自治区人民医院北院，乌鲁木齐　830054；2. 新疆维吾尔自治区人民医院医保办公室，乌鲁木齐　830001；3. 新疆维吾尔自治区人民医院院办，乌鲁木齐　830001)

推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立改革已经进入攻坚期和深水区，改革得好不好，直接关乎到新医改的成败。国务院医改办在2016年出台的关于《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确指出，要建立科学有效的现代医院管理制度，在全面医保的大环境下，医院医疗保险工作在管理创新上需要不断突破，运用医保精益管理模式体现现代医院管理制度，有效控制次均住院费用的不合理增长，为推进公立医院改革和持续缓解民众“看病贵”发挥医保的贡献。

精益管理是提高医院管理水平的重要手段，注重流程细节的管理，其核心思想可概括为消除浪费、创造价值[1]。随着各类社保经办机构加大对定点医院严格执行医保政策、控制医保指标超标、合理使用医保基金等多方面监管，最终实现控制次均住院费用的不合理增长。社保部门的监管给医院医保管理和服务带来前所未有的挑战，倒逼医院管理者转变医保管理理念、创新医保管理模式。通过在医院内部医保管理中实施精益管理模式能够有效提升医保管理水平、改进医保工作流程、提高医保服务满意度，让医保精益管理推进医院次均住院费用的有效控制，给医院运营转换动能。

1　医院医保精益管理目标

1.1树立医保服务理念提升医保工作质量牢固树立“人民医院为人民”的服务理念，提高医保服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，树立行业口碑。重视患者就医感受，对出院医保患者进行常态化回访，了解患者出院后的康复情况及就医体验，及时发现问题并解决。设立医保政策咨询窗口及投诉专线，及时解决参保患者在就医过程中遇到的医保方面困难，持续提升医保工作质量。

1.2加快信息系统建设提高管理基础保障医院医保管理尚处在不断自我完善的阶段，各项医保政策体系不够成熟，需要利用信息化手段来加强医保政策宣传，提高政策的执行力势在必行[2]。引入信息化医保监管软件，每月对临床科室的医保数据进行分析，对各类住院医保患者的医疗费用、药品比例、耗材比例，以及住院费用结构等数据进行全方位的监管，以控制次均住院费用的不合理增长和医保基金的不合理支出。

1.3运用医保管理工具助力医保精益管理通过任务分解法、PDCA循环、鱼骨图分析法，并结合医院自身医保管理工作情况，医院医保工作需要科学合理地应用管理工具，不断助力医保精益管理，从而实现控费管理目标。运用任务分解法处理日常医保管理工作，按照目标、任务、工作、活动等方面，进行科学分解和有效落地；运用PDCA 循环，将医保监管工作通过计划、执行、检查、行动循环管理，明确医保控费监管中存在的问题；对原因及解决方法进行假设，再对方案实施行动评估，结果满意则进行标准化操作，不满意则再次进行假设并实施。在医保监管过程中，体现科学认识论的一种具体管理手段和科学的工作程序。PDCA循环是一种全面、有效、程序化、标准化的工作方法和质量管理方法[3]；运用鱼骨图分析法将医保管理中的短板、医保服务中的漏洞和医保工作中的缺陷等各类问题分类分析，通过医保精益管理对控费效果原因作图及逐步细化，追溯医疗费用不合理增长的源头，从源头上精准控费，从而控制医保基金的不合理支出，降低住院医保患者的次均住院费用。鱼骨图分析法是一种查找医保管理工作问题根本原因的分析方法。

2　医院医保精益管理实践

2.1制定医保考核体系加强内部医保管理精益管理是提升医院医保工作创新管理的有效手段，其严格按照规范化要求，将医保管理或执行的过程力求做到完美，其精髓就是精、准、细、严[4]。推进医院医保精益管理，不仅要加强对临床科室的监管力度，还要提升医院医保工作人员整体业务能力。医院成立院级医疗保险管理委员会，下设办公室，即医院医疗保险办公室(简称医保办)，每个临床科室设立1～2名医保协管员，对科主任负责，形成医保工作层层落实的医保管理架构。医保办牵头制定医院医保考核指标体系，对全院医保工作进行管理、监督，及时宣传落实医保政策和动态，对不合规的医保基金支出行为实施医保预警和风险防范，通过医保考核，及时发现问题并持续改进，为医院医保管理提供科学决策。

2.2应用医保智能审核优化医保工作流程通过信息系统加强对临床科室日常督查、重点问题警示等，以信息系统的安全建设为医保制度的运行提供有力保障。随着医学科学的快速发展，信息系统在医院实行信息化医保管理中的作用愈来愈凸显出其独特的功能与地位[5]。医院通过医保智能审核将关口前移，做到事前提醒、过程审核、始终管控；将工作重心下移，优化医保工作流程，让医保政策在医院落地生根，让医保患者享受应有的医保待遇和政策红利，让医保精益管理的内涵不断落到实处，使得以患者为中心的价值观落实到医院管理工作中，提高医院与同行之间竞争的软实力。

2.3分析住院费用数据优化住院费用结构每月及时分析各临床科室不同类别医保患者的住院费用数据，对次均住院费用、药品比例、材料比例、治疗费用占比、均费增长率、季度医保定额平衡值等数据统计分析，向各临床科室及时反馈。至少每半年召开一次医院医疗保险管理委员会会议，向各临床科室通报前期医保住院费用数据，运用鱼骨图分析次均住院费用超标的原因，提出控费的具体对策建议并提交会议讨论，科学调整住院费用结构，通过对医保住院费用数据的分析，达到不断提升住院费用精益管理的目标。

3　资料与方法

3.1资料来源自治区某三甲医院HIS信息系统中调取2012—2016年住院患者信息共51.83万人，其中包括住院人次、住院总费用、次均住院费用等内容。

3.2方法将市、区、兵团、异地新农合医保住院患者所发生的住院费用、药品费、治疗费、检查费、化验费等内容输入计算机Excel 2007版软件中，用Excel 2007版软件中的数据分析统计2012—2016年市、区、兵团、异地新农合医保住院患者人次及次均住院费用。

3.3结果(表1)

表1　2012—2016年某三甲医院住院人次及次均住院费用

注：数据来源于新疆维吾尔自治区人民医院HIS系统

通过五年的实践，医院住院人次由2012年的9.65万人增长至2016年的11.25万人，增幅为16.58%，次均住院费用由2012年的17 147.45万元逐步下降至2016年的16 111.53万元，下降6.04%，通过医保精益管理实现对次均住院费用的有效控制。

4　医保精益管理实施效果

4.1医保精益管理模式转变医务人员主动控费的理念由原先的交叉工作互相推诿到现在工作环节通力合作，由原先只掌握自己的学术知识到现在多学科、多层次的学习交流，每个部门之间、医务人员之间、医务人员与患者之间对医保控费工作的主动接受和医保政策的精准执行得到显著提升，实现由既往的经验管理方式到精益管理模式的转变，建立医保调结构考核奖励体系，激发全院医务人员的工作积极性和创造性，提升医院医保管理模式转变后的医保工作质量和服务能力。

4.2医保精益管理模式逐步实现合作共赢的局面医保的科学管理拓宽医、保、患三方沟通的渠道，医院对外与社保经办机构积极有效的沟通，对内采取有效的精益管理模式，全院上下齐心努力，有效控制住院费用增长，民众“看病贵”局面逐渐缓解，让患者诊病就医的经济负担持续减轻。医保精益管理有利于医院管理的规范化，有利于医院的文化改进与信誉提高，对医院经营管理带来深远的影响，对医保改革也起到推动作用。如减少过度医疗和控制不合理医疗费用，提高基金使用效率，扩大社会支持力度，在一定程度上依赖于社保经办机构与医保定点医院之间的合作[6]。

4.3医保精益管理和控费成效体现医院整体管理水平“因病致贫、因病返贫”是很多家庭面临的就医难题，通过医保精益管理模式的创建，促使责任医师为患者“量身定做”有效、经济、安全的治疗方案，在看好病的同时也为患者算好经济账，从而进一步降低患者的次均住院费用，形成“患者就医满意、医师治疗满意、医保付费满意”的三好局面。

医院基础医疗质量不仅是医院发展的基石，更是医院做好医疗服务的根本，也是医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、服务保障能力和科学管理水平的综合体现[7]。在医保精益管理项目组织过程中，一旦取得短期效果后，医院应给予充分的肯定与激励，表彰优秀团队与优秀医务人员，并给予适当的奖励。通过实施有效的激励机制，能够提高医务人员的工作积极性，为医院精益管理创造更高的效益[8]。

4.4引入医院医保精益管理科学控费指标体系通过利用任务分解法、PDCA循环图、鱼骨图等医保监管工具，科学建立医院医保控费指标及评价体系，成功制定出精准化的管理流程、监管目标并且持续进行改进。通过医保精益管理理念，横向监管做到过程监督、环节控制；纵向监管做到制度落实、分解目标。对日常监管中发现的违规行为，及时向责任医师反馈并找出违规行为造成的具体原因，汇总分析医保医师存在的不同医保违规行为，定期给各临床科室、收费结算科举行医保违规问题案例分析培训班，从而更好地运用医保控费指标体系科学管理，将医保监管工具落到实处，确保医保基金的合理支出。

精益管理作为一种新的管理方法和管理模式，在医院医保工作实施过程中牢牢把握精益管理理念，始终聚焦精益管理目标，注重医院医保控费指标及评价体系的应用，实现精益管理模式在医院医保工作领域的连续性和长期性，更好地辐射、引领和带动其他职能管理部门工作。该院通过对控制医保患者次均住院费用不合理增长，证明其是一种科学、有效、系统、创新的管理手段。在医院医保管理中引入精益管理，不仅可以提升医院医保服务质量，还可以推动医院管理的内在活力，让医保精益管理为公立医院经济运行带来正效应，也为现代化医院的精益管理做出积极贡献，不断推动医疗和医保共同发展[9]。精益管理立足“以患者为中心”的服务理念，在新时代着眼于医院的长期发展，强调医务人员的通力合作，对实现医院的服务价值具有重要的意义。

【参考文献】

[1]周全斌，芮永军，朱建栋，等.通过精益管理优化急诊手术流程的实践[J].中华医院管理杂志，2015，31(2):116-119．

[2]李中凯，廖原，于爱平.加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨[J].解放军医院管理杂志，2016，23(2)：132-134.

[3]邵立新，俞珍．PDCA循环管理法在门诊质量管理中的应用研究[J]．中国卫生事业管理，2010(12):77．

[4]周全斌，芮永军，陈锡创，等.精细化管理持续改进基础医疗质量的实践[J].江苏卫生事业管理，2016，27(5):47-49.

[5]阮鹤瑞，刘晓明，沈丽华，等.边疆专科医院病案管理现状及改进措施[J].中国病案，2014，15(4):10-11.

[6]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制，2013，7(1):63-64．

[7]陈爱娟，卓安山.我院强化全程医疗质量控制的做法[J].中国医院管理，2010，30(1):30．

[8]何小舟.以精益管理深化医疗服务质量建设[J].江苏卫生事业管理，2010，21(6):65-66.

[9]李中凯，张淑云，潘雯，等.新形势下医院医保工作面临的问题与对策[J].解放军医院管理杂志，2015，22(9)：886-888.