刘桂林

【摘要】新型农村合作医疗的实质是政府财政扶持和资助、依靠农民互助合作建立的一种医疗保险制度。中国农村医疗保险是解决“三农”问题的重要步骤，它在乡村振兴中起着重要角色。本文通过分析中国农村医疗保险发展中所存在的问题，提出了一些解决解决途径，特别是政府财政支持的力度要加大。

【关键词】农村医疗保险；财政支持；发展

一、引言

在原农村合作医疗制度逐渐退出后，为了解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题，设计出了由政府组织、引导和支持，农民自愿参加的中国新型农村合作医疗制度。在这种制度下，由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济。据统计，从2003年7月试点开始到2006年年底，新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7%，有4.1亿农民参加。至今已普及全国，所有农民都可自愿参与。

新型农村合作医疗制度是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的财政投入，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担，防止农民因病致贫、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用，也在乡村振兴中发挥了极为重要的作用。各个地区都在不断加大财政投入的力度（刘倩文等，2014；郭劲麟和王艺琳，2014；张淑芳，21017）。

在一段时期，合作医疗只用了全国约20%的卫生费用就初步解决了中国农村超过80%人口的医疗保障问题，被誉为发展中国家解决卫生费用的典范和卫生领域成功的革命。尽管如此，但由于目标定位存在缺陷，加上医改错误的市场化倾向，新合作医疗从开始就存在诸多问题。比如，统筹层次低，财政补偿水平低，管理混乱，对农民就医限制多，医药费用上涨过快等等，使这项制度从惠农的大餐，成为不折不扣的“雞肋”。此外，新农合造成了医疗保险制度新的断裂，它不是缩小而是扩大了城乡差距和贫富差距，这在某种程度上使不公平的医疗体制更加不公平。

事实上，解决农民“看病贵、看病难”问题的根本出路不仅仅在于为农民设计一套制度，而是要打破户籍制度的藩篱，合理配置医疗资源，建立城乡一体化的医疗保障体制。同时，加大政府财政投入，治防并举，使医疗服务摆脱市场化倾向，回归公益性本位。必须认识到，在乡村振兴中，发展农村医疗保险尤为重要。

二、农村合作医疗保险的发展

我国的农村医疗保障或保险在不同时期有着明显的特征，也在逐步完善农村合作医疗的过程中，提出了农村医疗保险的举措，财政支出在农村合作医疗制度中起到了明显作用。

（一）改革开放前的农村医疗制度

解放初期，由于医疗资源极为匮乏，中央政府采取了城乡有别的社会保障政策，使得占人口总数90%的农村居民基本上处于国家福利体系之外。在卫生领域，当时每8万人才有一名医生，而这些医生又主要集中在大城市，可以说，农村的医疗卫生状况“糟得很”。由于缺医少药，很多地方的农民就自发组织起来，以互助合作的“土办法”解决医疗保障问题。

在文化大革命文革期间，农村合作医疗出现超常规发展态势。1968年12月，毛泽东批转了湖北长阳县乐园公社合作医疗的经验，之后，《人民日报》在《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文中提出，“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根”，推广乐园公社的合作医疗经验。这种合作医疗“土办法”不仅为村民提供一般门诊和住院服务，而且承载着儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等与卫生相关的任务，解决了保障农民身体健康的大问题，它是当时农村医疗保障体系的重要组成部分。

（二）改革开放后的农村医疗制度

改革开放后的农村医疗制度变迁大致经历了联产承包责任制时期和进入21世纪后的时期。

20世纪70年代末，中国农村开始实行联产承包责任制，建立统分结合的双层经营体制，原有一大二公的组织形式消失。1979年12月，卫生部等五部委联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地对合作医疗进行整顿，坚持农民自愿参加原则，强调参加自愿，退出自由。20世纪80年代以后，中央和地方政府的工作重心逐渐转移到经济建设上面，对合作医疗几乎是完全放任自流的做法，基本上对农村医疗制度没有做出重大的新举措。进入21世纪以后，中央和我国政府提出以人为本、建设社会主义和谐社会的战略目标，非常重视和解决三农问题，再次把农村合作医疗提入议事日程。在2010年建成基本覆盖农村居民的新合作医疗制度，呈现出了农村医疗保险。

相较于以往的合作医疗，新农村合作医疗制度有明显的不同。主要表现在：（1）新合作医疗的保险基金主要由政府投入，有条件的乡村集体经济组织也给予资助，有别于过去合作医疗仅是农民自己出钱、互助共济的形式。（2）新合作医疗不同于过去的合作医疗主要解决小伤小病的机制，以“大病统筹”为主，把70%的资金用在大病、重病的报销上，改变了平均使用资金的报销办法，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。新合作医疗也确立了报销封顶线，以使更多农民得到基金支持。（3）从统筹层次看，新合作医疗主要以县为统筹和管理单位，改变了合作医疗大多以村为统筹和管理单位，新合作医疗基金专户存储、专款专用实行收支分离、管用分开、封闭运行，禁止任何单位和个人违法挪用，与过去管用一体的模式有很大的不同。

新农村合作医疗制度有利于从制度上为农民提供基本医疗保障，减轻农民医疗负担，缓解农村因病致贫和看病难问题，引导农民进行合理的健康投资，促进广大农民致富奔康，是乡村振兴的重要手段。

三、完善农村医疗保险在乡村振兴中的举措

新型农村合作医疗是在医疗服务市场化下开展的，与医疗服务公益性有所不同，必须认识到存在的问题，面临更多、更新的挑战，让新型农村合作医疗保险制度在乡村建设中发挥更大作用。

首先，要解决参保者对新型农村合作医疗制度的认识不充分和参保意愿较弱的问题，真正让农民清楚的认识到新型农村医疗保险制度是政府出大头、参保者出小头的民心工程（李婧等，2016）。参保者的认识不足和参保意愿较弱的可能原因是，一方面，在对新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位，农村居民对新型制度缺乏了解，另一方面，地方政府为获得上级财政补贴和政绩，也存在强制摊派，影响农民对新型合作医疗制度的正确认识。因此，要加大宣传力度，引导和鼓励农民参保，提高农民的参保积极性和自觉性，使新型合作医疗保险制度深入人心。

其次，继续加大政府对农村合作医疗制度的支持力度（毛翠英，2011；倩文等，2014），改变因政府投入少导致保障水平低的状态，实现城乡居民共同享有经济发展成果，建立新型合作医疗激励机制，让农民知道只有参加合作医疗才能得到补助，而且得到的钱要比自己交纳的费用更多，使农民直接受益，提高农村居民的健康水平和生活质量，调动农民在建设新时代社会主义新农村中的创造性，构建和谐社会。

第三，要加大农村公共卫生的财政投入，为新型合作医疗制度的运行提供基本条件。要克服农村普遍存在医疗机构少、医疗设施陈旧落后、医护人员技术水平低等问题，解决严重制约新型农村合作医疗制度发展的瓶颈。因此，政府应制定向农村倾斜的公共财政政策，拨出专项资金用以改善农村公共医疗和卫生条件。