夏奇奂 陈群 杜斌 卢跃

[摘要] 目的 探討老年糖尿病肾病患者造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）的危险因素及其预防措施。方法 选取2016年8月～2017年4月期间我院收治的220例老年糖尿病患者作为研究对象，全部病例均行PCI术及冠脉造影检查，依据是否存在造影剂肾病展开分组，将不存在造影剂肾病80例患者作为对照组，将发生造影剂肾病的140例患者作为观察组，分析造影剂肾病的危险因素，进而制定有效的预防措施。 结果 （1）两组在住院天数上对比差异显著，在空腹血糖、甘油三酯等指标上对比无明显差异（P>0.05）。（2）单因素分析：CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、肾小球滤过率（t=5.846，P=0.000）、血清肌酐（t=3.846，P=0.038）、存在慢性肾病（χ2=4.587，P=0.015）、住院天数（t=5.241，P=0.001）、造影剂剂量（t=7.454，P=0.000）、ACER（χ2=7.454，P=0.000）、糖尿病视网膜病变（χ2=4.541，P=0.019）、大动脉病变（χ2=3.854，P=0.035）、心肌梗死（χ2=5.246，P=0.000）等因素影响，与血清胱抑素C水平、载脂蛋白A、尿酸等因素无关。（3）多因素分析：肾小球滤过率（e-GFR）、存在慢性肾病、ACER三者是CIN发生的独立危险因素。 结论 CIN受到存在慢性肾病、造影剂剂量等因素影响，应针对危险因素制定有效预防措施。

[关键词] 老年糖尿病肾病患者；造影剂肾病；危险因素；预防措施

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0082-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of contrast-induced nephropathy（CIN） in elderly patients with diabetic nephropathy and its preventive measures. Methods A total of 220 elderly diabetic patients admitted in our hospital from August 2016 to April 2017 were enrolled in this study. All patients underwent PCI and coronary angiography. The patients were grouped according to the presence or absence of contrast induced nephropathy.80 patients without contrast induced nephropathy were selected as control group， and 140 patients with contrast-induced nephropathy were chosen as the observation group. The risk factors for contrast induced nephropathy were analyzed and then the effective preventive measures were developed. Results （1）There was a significant difference between the two groups in the number of hospital days. There was no significant difference in the indicators such as fasting blood glucose， triglyceride（P>0.05）. （2）Univariate analysis： after univariate analysis， CIN was affected by BMI（3.564， P=0.016）， glomerular filtration rate（t=5.846， P=0.000）， serum creatinine （t=3.846， P=0.038）， the presence of chronic kidney disease（χ2=4.587，P=0.015）， hospitalization time（t=5.241，P=0.001）， contrast dose （t=7.454， P=0.000）， ACER （χ2=7.454， P=0.000）， diabetic retinopathy （χ2=4.541， P=0.019）， aortic lesions （χ2=3.854， P=0.035） and myocardial infarction（χ2=5.246， P=0.000）， and was not related to serum cystatin C， apolipoprotein A and uric acid. （3）Multivariate analysis： glomerular filtration rate（e-GFR）， presence of chronic kidney disease， and ACER were independent risk factors for CIN. Conclusion CIN is affected by the factors including the presence of chronic kidney disease and contrast agent dose， and then for risk factors， the effective prevention measures， especially hydration therapy should be developed.

[Key words] Elderly patients with diabetic nephropathy； Contrast nephropathy； Risk factors； Preventive measure

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）属于糖尿病（DM）的严重并发症之一，是由于DM患者微血管发生严重病变引起的，具有水肿、高血压及肾功能损害等症状，甚至导致患者肾功能发生衰竭[1]。此类人群属于CIN发生的高危人群，倘若此类患者展开CT增强检查，则极易出现CIN并发症，危及患者生命。因此，必须掌握CIN发生的危险因素，进而制定有效预防措施。本次研究选取2016年8月～2017年4月期间我院收治的220例老年糖尿病患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2017年4月期间我院收治的220例老年糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：全部病例均行PCI术及冠脉造影检查，未曾使用右旋糖酐、甘露醇等肾损害相关药物，具备齐全的临床资料；全部入选病例患者或亲属知情同意，获得医院伦理学委员会批准；符合CIN诊断标准，给予造影剂48 h内出现肾功能损害情况，且血清肌酐出现异常提高，且提高幅度超过44 μmol以上。排除标准：未签署知情同意书患者；严重恶性肿瘤患者；精神障碍患者；不积极配合护理工作者。依据是否存在造影剂肾病展开分组，将不存在造影剂肾病的80例患者作为对照组，将发生造影剂肾病的140例患者作为观察组。对照组80例患者中，女36例，男44例；年龄50～80岁，平均（61±2.15）岁。观察组140例患者中，女68例，男72例；年龄50～80岁，平均（60±0.52）岁。两组患者在性别及年龄方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

收集患者住院期间临床基本资料，包括性别、年龄、是否存在高血压、是否存在慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）、空腹血糖等指标，对患者的各项资料进行统计学分析，先进行单因素分析，筛选CIN影响因素，然后在单因素分析基础上进行多因素分析，分析CIN的危险因素[2-3]。

1.3造影剂肾病的诊断标准

CIN指的是患者给予造影剂48 h内出现肾功能损害情况，而且血清肌酐出现异常提高，而且提高幅度超过44 μmol以上。本次研究检测选取克曼AU5800全自动生化分析仪[注册号：国食药监械（进）字2005第2403332号；规格型号：AU5400 系列 （AU5421和AU5431）；生产厂商名称：奥林巴斯产业株式会社] 进行检测，通过速率实施测量，试剂为原装型。

1.4统计学方法

本次研究应用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床指标比较

由表1可知，两组在住院天数上对比差异显著，在空腹血糖、甘油三酯等指标对比无明显差异（P>0.05）。

2.2单因素分析

经过单因素分析，CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、肾小球滤过率（t=5.846，P=0.000）、血清肌酐（t=3.846，P=0.038）、存在慢性腎病（χ2=4.587，P=0.015）、住院天数（t=5.241，P=0.001）、造影剂剂量（t=7.454，P=0.000）、ACER（χ2=7.454，P=0.000）、糖尿病视网膜病变（χ2=4.541，P=0.019）、大动脉病变（χ2=3.854，P=0.035）、心肌梗死（χ2=5.246，P=0.000）等因素影响，与血清胱抑素C水平、载脂蛋白A、尿酸等因素无关。见表2。

2.3 多因素分析

多因素分析结果表明，肾小球滤过率（e-GFR）、存在慢性肾病、ACER三者是CIN发生的独立危险因素，见表3。

3 讨论

3.1 危险因素分析

随着糖尿病病情的进展，糖尿病患者的微血管病变不断加重，当其累及肾脏时，会引起肾损害，造成肾功能异常，引起糖尿病肾病[4-5]。大约有20%～50%的糖尿病患者会引起糖尿病肾病，肾功能不断下降后，会使患者糖尿病肾病进展到终末期，引起肾衰竭、死亡。

近年来，随着我国医疗技术水平的不断提高，先进的CT/MR扫描技术以其具备的扫描速度较快、扫描精准率较高等优势，于临床医学确诊、救治中引用较广。患者做增强扫描，需先为期静脉注入大量的造影剂[6-7]，注入造影剂后，受到患者个人体质差异因素影响，部分患者注入造影剂过程中以及注入造影剂后会出现造影剂肾病。本次研究中给予的造影剂为非离子型造影剂，此类造影剂具化学毒性低、渗透压低、吸收的速度非常快、黏度非常低等方面特征，其中渗透压方面，对于非离子型造影剂，附着于苯环上面的基因经酰胺基团直接代替离子型造影剂，其化学结构会出现变化后，于溶液中不会产生电离[8-9]。黏稠度方面，如造影剂黏度较高，那么会对微小血管的通畅性产生影响，使其阻塞，严重者使局部出现缺氧、缺血情况。非离子型造影剂以其具备的水溶性好的优点，融入到血液内后可快速弥散，不会聚集，进而可防止出现微血管阻塞的情况[10]。于此同时，非离子型造影剂自身不带电荷，不会对人体电平衡产生干扰，且还不会对钙离子产生作用，不会对血钙浓度产生影响[11-12]。非离子型造影剂不会对血脑屏障产生较大影响，尤其是在影像质量方面，应用非离子型造影剂，可获得高质量、高对比度、清晰的影像[13]。尽管此种造影剂具有优势，但是展开CT增强检查，糖尿病患者极易出现CIN并发症，危及患者生命[14]。发生机制为造影剂导致渗透压明显升高、血液黏稠等，进而造成患者肾间质缺血，对患者肾小管产生毒性效果。本次研究分析危险因素，结果表明，CIN受到BMI（t=3.564，P=0.016）、肾小球滤过率（t=5.846，P=0.000）、存在慢性肾病（χ2=4.587，P=0.015）、造影剂剂量（t=7.454，P=0.000）等因素影响。多因素分析结果表明，肾小球滤过率、存在慢性肾病、ACER三者是CIN发生的危险独立因素。提示CIN受到存在慢性肾病、造影剂剂量等因素影响。

3.2预防措施

（1）提前了解患者病史。医师在为患者应用造影剂前，首先要询问患者病史，了解患者既往是否有碘过敏史、过敏反应等；如患者碘过敏结果为阳性，则要谨慎使用；如患者伴有严重心、肺、肾功能损害、急性胰腺炎、巨球蛋白血症、癫痫等，则要禁用[15]。（2）提前做好碘过敏试验。医师要提前为患者实施碘过敏试验，首先询问患者既往病史，如患者对碘过敏，则禁止碘过敏试验；如患者属于过敏体质，则要谨慎试验，加强观察，做好救护工作[16]；实施试验前告知患者禁食6～10 h；实施造影前半小时对患者静脉推注1 mL的30%范葡胺，并对患者实施检测，了解是否有过敏反应；注射过程中加强观察，防止疏忽；注射15 min后，观察患者是否出现头晕、恶心、心悸等不良反应，如未出现以上反应，则确诊阴性，方可对患者实施CT增强扫描[17]。（3）控制造影剂注射量与注射速度。为患者注射造影剂，要坚持先快后慢的原则，并依据患者年龄、病情、血管弹性、粗细等情况控制注射速率[18]；一般情况下，起初注射量在5～10 mL时，要缓慢注射；之后可逐渐加快注射速度；另外，对患者反应密切观察，一旦出现过敏、渗漏等不良反应，要立即停止注射，并积极抢救；如患者年龄大、病情重，则要提前对患者心电、血压等指标进行监测，并根据患者病情，控制造影剂注射量与注射速度[19]。

3.3 预防重点措施——水化疗法

水化疗法属于最早、最广泛的预防CIN的方法，可有效增加患者肾部血流量，降低血管收缩，而且促进患者造影剂的排泄速度，进而改善对肾脏的毒性。造影后，给予水化疗法，可有效提高患者肾脏部位的血流量，而且改善硬化应激对患者肾脏细胞的损伤，进而有效预防CIN[20]。通常情况下，水化疗法采用三种不同方案，一是生理盐水联合碳酸氢钠；二是生理盐水；三是碳酸氢钠。

综上所述，CIN受到存在慢性肾病、造影剂剂量等因素影响，进而应针对危险因素，制定应对有效预防措施，尤其是利用水化疗法预防造影剂肾病。

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（收稿日期：2017-11-20）