钞晓培，谭先杰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

纵隔子宫与妊娠结局的关系

一、子宫纵隔影响妊娠结局的机制

纵隔子宫是子宫畸形中最常见的，发生率为35%[1]。2013年6月欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲妇科内镜学会(ESGE)分类[2]中将纵隔子宫分为：部分纵隔子宫和完全纵隔子宫。

子宫纵隔内膜腺体数目少于子宫内膜或与子宫内膜增殖不同步。纵隔内膜雌、孕激素受体阳性表达水平低于子宫内膜；纵隔基底部和中部平滑肌面密度高于子宫肌层，胶原纤维面密度低于子宫肌层；纵隔尖部和中部小动脉分布少于子宫肌层。不孕患者纵隔内膜腺上皮细胞排列紊乱、纤毛稀疏断离，无顶浆分泌。所以受精卵着床于该处时常因血供不足而影响胚胎发育，加之宫腔形态异常、对称性改变，也易造成不孕、反复流产、早产及胎位异常等情况。

二、子宫纵隔对妊娠的影响

纵隔子宫的胚胎存活率很低，约为5%～27%，不孕率很高，高达36%，自然流产率甚至高达60%以上[3]。

在复发性流产患者中，纵隔子宫是最常见的子宫畸形，其所致的复发性流产高达86%[4]。不完全子宫纵隔患者，不仅有较高的流产率，而且患者常在孕早期就会出现胚胎停育，甚至出现胎儿畸形等。Ozgur等[5]的研究结果表明子宫纵隔患者单胎妊娠与正常对照组相似，大多数妊娠丢失发生在第7～21周(早孕期的中、后期，中孕期的早期,86.8%～87.5%)。然而子宫纵隔患者双胎妊娠的妊娠丢失大多发生在第22～26周(中孕晚期，33.3%)。

晚孕期，由于子宫不完全纵隔导致宫腔容积较小，阻碍胎儿在宫腔内的旋转，可造成胎儿胎位异常增多[6]及早产率增加[7]。

三、子宫纵隔长度对妊娠的影响

子宫隔膜的长度也在一定程度上影响妊娠率。Shokeir等[8]的研究发现，子宫纵隔患者宫腔镜子宫纵隔切除术后，子宫隔膜长度大于宫腔长度一半(≥2.5～3 cm)的患者比隔膜长度小于宫腔深度一半(<2.5～3 cm)的患者有较高的妊娠率，前者为66.7%，后者为42.8%。

子宫隔膜的长度不仅对妊娠率有潜在的影响，而且也影响流产率。一项回顾性研究评估了隔膜长度对流产的影响，将子宫隔膜>1.5 cm、1.3～1.5 cm的患者与对照组比较，结果显示有子宫隔膜者有着更高的流产率[9]。而两组有子宫隔膜患者进行了宫腔镜子宫纵隔切除术后，二者流产率与对照组相近，且两组有子宫隔膜患者之间流产率无统计学差异。因此子宫纵隔患者不论纵隔长度如何均有较高流产率。

子宫纵隔的治疗指征及治疗方法

一、治疗指征

尽管宫腔镜手术的简单化、术中术后发病率的最小化，但是不孕是否是子宫纵隔切除术的适应症仍然存在相当大的争议。文献中针对不孕妇女进行的子宫纵隔切除术，术后自然妊娠率从29%到71%不等。有报道[10]提出，在两次自然流产后，仍未明确导致流产原因的，子宫纵隔切除术是可接受的治疗选择。但Shokeir等[8]认为对于子宫纵隔长度超过宫腔一半的患者，即使没有症状，也应该积极进行子宫纵隔切除，而不应该等待不良妊娠结局的发生。多项证据表明，即使子宫纵隔再小也不能视为是无害的子宫畸形，其与较大子宫纵隔所致的不良妊娠结局相似[11-12]。Cohen等[12]的结果以及文献的报道也都表明子宫纵隔是导致自然流产的重要危险因素，应该在计划妊娠前通过宫腔镜切除。对于有生育问题并打算做体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)的妇女尤为重要。

综上可知，子宫纵隔不论大小，均应进行宫腔镜手术[13-14]，子宫纵隔切除术不仅适用于有症状的患者，对于无症状患者也可作为一种预防方法以改善成功妊娠的几率[15]。

但最新的研究指出，虽然目前世界范围内对孕龄期纵隔子宫的患者积极进行宫腔镜手术，但是暂无证据支持该类患者积极进行手术治疗，尚需进行随机对照试验加以验证[16]。且女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识也指出既往无不良孕产史的纵隔子宫患者可先试孕。有生育要求及有不孕、不良产史者，可在腹腔镜或 B 超监测下行宫腔镜子宫纵隔切除术[17]。

二、治疗方法

随着微创技术的到来，过去治疗纵隔子宫常采用的开腹子宫纵隔切除术已遭摒弃。纵隔子宫隔膜治疗存在多种方式，但没有一种方式有充分的证据证明其为最佳的选择[18]。目前认为宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)是最有效的整形修复方法，临床上已广泛认可和使用。宫腔镜TCRS的原理就是通过手术手段切除纵隔，清除不适合种植胚胎的部位，扩大子宫腔，以改善妊娠环境，实现成功妊娠。超声监测下宫腔镜TCRS是目前治疗纵隔子宫的较好手段，且此法有很多益处：手术及住院时间短，因未进腹腔，因此没有术后盆腔粘连的风险。

宫腔镜手术可使用单极或双极电切环。一项随机试验表明使用等渗盐水作为膨宫介质进行宫腔镜手术时，使用双极电切术要比单极电切术有着更高的安全性及有效性[15]。

为了在手术时减少出血以及解决手术后粘连的问题，应用微型剪刀、激光、电切刀等，将帮助子宫矫形手术更快、更有效、更安全地发展。

三、术后干预

20世纪80年代，建议子宫纵隔患者术后放置宫内节育器(IUD)借助其屏障支撑作用，合并使用激素替代治疗(HRT)，将有助于子宫内膜的生长，减少宫腔粘连。

经过多年探索，依旧认为对于子宫发育不良、完全子宫纵隔及宫腔重度粘连患者术后预防性使用IUD及人工周期有助于预防术后粘连的发生[19]。但近来有研究[20-21]认为无需放置IUD，或雌激素或者两者同时使用来防止宫腔粘连以便于妊娠，因为相关研究显示，纵隔切除后，宫底的子宫肌层平滑肌纤维逐渐收缩，宫底创口迅速缩小，切口附近内膜在一个月经周期末即可完成上皮化，严重粘连基本不会发生，有发生也是轻微粘连。总之，宫腔镜TCRS后是否应用HRT或放置IUD学届尚无共识，需要进一步探讨。

子宫纵隔治疗后的妊娠结局

一、子宫纵隔治疗后的妊娠结局

宫腔镜TCRS所致的局部内膜损伤能“滞后”子宫内膜的发育(“后发育假说”)，使之与胚胎发育同步并增加子宫内膜容受性而增加着床率[22]，未经治疗的子宫纵隔妊娠结局较差，其足月分娩率仅40%。宫腔镜治疗可以重建正常的宫腔形态，使得足月分娩率达75%，活产率达85%。宫腔镜治疗后妊娠结局改善的具体机制并不明确，可能有：促进胚胎植入相关基因的表达[23-24]；增加子宫内膜血流，促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成，促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动；促进基质细胞水肿、子宫内膜蜕膜化，上皮细胞腔微绒毛等的发育；局部炎症反应内膜损伤后介导炎症细胞因子和生长因子的释放以及“后发育学说”。

Homer等[25]回顾了多项研究比较了纵隔子宫经过手术治疗及纵隔子宫没有进行治疗的妊娠结局。使用Meta分析进行计算，未经手术治疗组平均流产率或妊娠丢失率达88%，足月产率只有3%。而经过手术治疗组的妊娠丢失率为14%，足月产率增至80%，这表明经过手术后患者的妊娠结局明显改善。

多项前瞻性实验[8，25]归纳出宫腔镜TCRS术后的活产率达30%～54%不等，显著高于术前。一项大型前瞻性研究也肯定了宫腔镜TCRS使妊娠丢失率从87.5%降至44.4%，并且推荐子宫成形术作为复发性流产患者的治疗选择。尽管宫腔镜子宫成形术似乎改善了妊娠，但是对于原发不孕合并子宫纵隔的患者进行手术矫治依旧存在争议[26]。

因此，无论纵隔的大小，有子宫纵隔并且不孕的患者宫腔镜TCRS术后的妊娠结局得到显著的改善，并且不受手术前产科史的影响[27]。而且，患者宫腔镜术后15个月内自然妊娠的几率最高[28]。

二、子宫纵隔治疗后的残余纵隔

考虑到一些妇女在首次子宫成形术后存在残留的隔膜。有学者[4]对残留的隔膜是否影响生育进行了研究。首次宫腔镜TCRS术后，>1 cm的残余隔膜，进行了进一步的切除。对于残余隔膜≤1 cm的患者，如果24个月后仍未妊娠，则需第二次宫腔镜TCRS，以移除残存的子宫隔膜。后者进行二次宫腔镜术后的妊娠率并未明显改善。因此对于TCRS后残余纵隔≤1 cm的患者不需要进行二次宫腔镜手术。

很难理解为何≤1 cm的子宫纵隔不像不完全子宫纵隔那样明显地影响妊娠结局。Prior等[29]认为这种残留的子宫纵隔类似于弓形子宫，可以看做是子宫形态的一种正常变异，并不对妊娠结局有所影响。实际上，手术后残留子宫纵隔≤1 cm的患者和子宫纵隔完全切除组的妊娠结局并无统计学差异。

因此，首次宫腔镜成形术后，≤1 cm的残余隔膜不需要进行二次手术。

三、子宫纵隔治疗后辅助生殖技术

对未进行子宫畸形治疗的不孕妇女和不明原因原发不孕的妇女进行辅助生殖技术，前者的着床率和妊娠率明显低于后者[30]，且自然流产率更高。当患者进行了宫腔镜TCRS术后，辅助生殖技术后的着床率、妊娠率及自然流产率同不明原因不孕妇女相比无差异。

与有正常子宫的女性相比，在进行宫腔镜子宫成形术前，较大或较小子宫纵隔的妇女在IVF/ICSI后妊娠的流产率均较高，OR值分别为25和12。手术之后，其流产率降低，并且与正常子宫妇女IVF/ICSI后妊娠的流产率相似[9，31]。

无论子宫纵隔的大小，在手术之前纵隔患者进行辅助生殖后的流产率远高于正常对照组(80% vs. 20%)[9]，活产率低于正常对照组(20% vs.74%～83%)[12]。而进行宫腔镜TCRS再行辅助生殖，纵隔患者的流产率降至与无子宫纵隔正常对照组相同水平，活产率也与正常对照组相似。子宫纵隔患者宫腔镜TCRS术后，进行辅助生殖后获得单胎妊娠的活产率(85.3%)与平均活产孕周(37.3周)比对照组低，但是并没有统计学差异。

总 结

宫腔镜TCRS是目前治疗纵隔子宫的最佳方法，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可明显改善有不良妊娠史患者的生殖预后，术后放置IUD并联合HRT治疗，有助于预防宫腔粘连、修复子宫内膜。对于有不孕病史的子宫纵隔患者，应行宫腔镜TCRS，因为这是一个安全可靠并且有效的治疗方式，可以显著提高患者的妊娠率。

患者进行辅助生殖技术之前常规利用宫腔镜进行子宫纵隔的筛查，因为这样可以达到高达95%的诊断准确率。虽然中国专家共识指出既往无不良孕产史的纵隔子宫患者可先试孕。有生育要求及有不孕、不良产史者，可行宫腔镜TCRS，但目前仍倾向于对诊断为子宫纵隔患者进行预防性宫腔镜TCRS，而不应等待不良妊娠结局的出现再行处理。虽然这项手术不能纠正子宫的各个方面缺陷，但是手术可以增加胚胎着床率，同时减少因流产和早产所致的妊娠丢失风险。