李君丽 黄芳艳 韦桂源 杨梅 刘佳

【关键词】 置管方式;肿瘤患者;PICC;上肢静脉血栓

中图分类号：R472   文献标识码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.010

Study on the correlation between B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique in thrombosis induced by PICC in tumor patients

LI Junli，HUANG Fangyan，WEI Guiyuan，YANG Mei，LIU Jia

【Abstract】 Objective To investigate the effect of B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique （MST） on upper extremity vein thrombosis induced by peripherally inserted central venous catheters （PICC），so as to provide evidence for the prevention of thrombosis in clinical practice.

Methods 216 patients who needed PICC catheterization from June，2015 to January，2017 were selected as research subjects.Grouping was performed according to the way and location of the puncture.Patients who were given puncture catheterization by B-ultrasound guidance combined with MST at 3～10 cm above elbow joint were selected as observation group（119 cases），and patients who were given catheterization by blind puncture at 2～3 cm below elbow joint were selected as control group（97 cases）.Both groups were given routine nursing care after catheterization，and the incidence of venous thrombosis was observed.

Results There were 3 cases of venous thrombosis （2.52%） in the observation group and 9 cases （9.28%） of venous thrombosis in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion B-ultrasound guidance combined with MST for  catheterization in elbow can reduce the incidence of PICC of tumor patients，prolong the use time of catheterization，reduce unplanned extubation rate，and improve the safety of patients with catheter.

【Key words】 catheterization method;tumor patients;PICC;upper limb vein thrombosis

PICC是中長期静脉输液患者首选的静脉输液通道，特别是肿瘤治疗领域，可为患者提供一条方便安全的静脉通道。但PICC留置期间会因为各种原因导致导管相关性感染、机械性静脉炎和血栓等并发症，其中静脉血栓是最严重的并发症之一，可导致肺栓塞等血栓后综合征，危及患者生命。国外多项研究显示，PICC所导致的导管相关性静脉血栓发生率为2%～38.5%[1～2]。赵菁等人[3]的研究结果提示，肿瘤患者PICC导管相关性静脉血栓发生率为4.7%。赛丁格技术是经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典的放射科医生赛丁格发明，其改良技术是用标准Ⅳ号套管针或小号针头进行静脉穿刺，穿刺成功后通过穿刺针或套管针送入导丝，然后保留导丝将穿刺针或套管针拔出，将微插管鞘沿导丝送入血管（必要时可切开皮肤，扩大穿刺部位），最后拔出导丝及鞘管针芯，经鞘管置入PICC到预测量的长度。本研究对B超引导联合改良赛丁格技术（MST）在肘关节以上置管与采用盲穿技术在肘关节以下置管进行对比，观察静脉血栓发生情况，探讨PICC置管的较好的方式及位置，为临床提供参照，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2015年6月～2017年1月收治的恶性肿瘤PICC化疗患者216例，根据置管方法及位置不同分为观察组和对照组，其中观察组119例，女44例，男75例，年龄23～76（50.0±12.5）岁，头颈癌47例，乳腺癌9例，肺癌19例，宫颈癌7例，消化道肿瘤16例，其他21例;对照组97例，女37例，男60例，年龄4～83（46.9±12.6）岁，头颈癌46例，乳腺癌7例，肺癌12例，宫颈癌11例，消化道肿瘤12例，其他9例。纳入标准：①组织病理学确诊为恶性肿瘤;行PICC化疗的患者;②无血管病史及置管肢体放疗史;由经过培训后获得PICC置管资质人员置管，并由经统一培训的注册护士维护;患者知情同意参加本研究。排除标准：既往发生过血栓性静脉炎、深静脉血栓、淋巴管回流障碍的患者;患有基础性疾病：如高血压、糖尿病;D-二聚体>5 mg/L。两组患者在年龄、性别、病种、文化程度、置管前D-二聚体和血小板等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料选择

两组患者均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC管进行置管，型号均为4Fr，接头采用BD公司生产的肝素帽或无针密闭输液接头，敷贴为美国进口的Ⅳ3000贴膜。

1.3 置管方法

预置管的患者在置管前由置管护士对其血管条件、基础疾病、血常规、凝血功能等进行评估，符合置管条件者与患者及家属行术前谈话并签署知情同意书，医生开出置管医嘱，并由有PICC置管资质且有3年以上置管经验的护理人员置管。观察组采用B超引导联合MST在肘关节上3～10 cm处进行穿刺置管：置管护士用B超机对患者的血管进行评估，了解预置静脉的深度、管径大小、静脉瓣、是否有畸形等血管情况，选择最为适宜置管的静脉进行置管。对照组采用盲穿技术在肘关节以下2～3 cm进行置管。两组操作步骤分别按照罗艳丽等主编的《静脉治疗手册》关于超声引导下联合MST行PICC置管操作标准和关于传统或改良式MST行PICC置管操作标准进行操作。观察组右侧肢体69例，左侧肢体50例;贵要静脉113例（右侧65例，左侧48例），肱静脉6例（左侧2例，右侧4例）。对照组右侧肢体53例，左侧肢体44例;贵要静脉69例（右侧39例，左侧30例），正中静脉21例（右侧11例，左侧10例），头静脉7例（右侧3例，左侧4例）。

1.4 维护方法

两组患者置管后采用常规方式维护：置管后24小时更换敷料1次，以后每周更換1次，如有松动或污染随时更换;冲封管：治疗期间每天冲封管1次，治疗间歇期每周冲封管1次;封管液：0.9%生理盐水（BD预冲式注洗器），无针接头每周更换1次，遇到血液反流或损坏立即更换。

1.5 观察指标及判断依据

观察两组的血栓发生时间及血栓症状（置管静脉走行的局部有无红肿、压痛、患肢水肿、患肢静脉高压及周径增大等）。判断标准：PICC相关上肢深静脉血栓的诊断标准为超声证实深静脉血栓形成伴或不伴置管侧手臂或颈部发生肿胀、局部发红、疼痛等临床症状[4]。

1.6 统计学方法

将所得数据输入SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组患者置管后血栓发生情况

观察组发生血栓3例（2.52%），其中<30天2例（1.68%），>30天1例（0.84%）;对照组发生血栓9例（9.28%），其中<30天6例（6.18%），>30天3例（3.09%）。两组血栓发生时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但总发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组不同置管侧肢体血栓发生情况

两组左、右侧肢体置管血栓发生情况对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 血栓治疗结果

两组患者发生血栓共12例，发生血栓后均予尿激酶溶栓及低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，9例患者10 d后置管侧肢体疼痛、肿胀消失，行彩色多普勒检查，结果示：7例血栓消失，2例部分再通继续抗凝治疗，3例患者14 d后置管侧肢体疼痛、肿胀消失，行彩色多普勒检查，2例血栓消失，1例部分再通继续抗凝治疗。最终2例患者化疗间歇期出院患者及家属担心再次发生血栓要求拔管，其余10例保留导管至化疗周期结束。

3 讨  论

3.1 超声引导联合MST在肘关节以上置管可降低PICC上肢静脉血栓形成

血栓的发生主要与血管内的血流速度、病人血液凝集状态以及血管壁的损伤三个因素有关[5]。超声引导联合MST其优势在于可在直视状态下进行穿刺，穿刺部位不受限制，可选择方便患者活动的肘关节上部，且穿刺成功率高[6]，避免肘关节的活动及穿刺失败对血管内膜的损伤，减少血栓发生的概率。本研究观察组血栓发生率低于对照组，与陆美艳等[7]研究结果相同。

3.2 超声引导联合MST在肘关节以上置管与传统盲穿技术在肘下置管血栓发生时间无差异

本研究患者的血栓多在1个月内发生，两组共发生血栓12例，其中8例在1个月内发生，占66.7%，与陈林等人[8]对1538例肺癌患者PICC相关静脉血栓在1个月内的发生率为89.5%结果相近。因此，作为临床护理工作者，在置管后1个月内应特别注意观察患者血栓的症状，及时发现，及早处理。

3.3 血栓发生与置管侧肢体关系不大

从表2看，两组左、右侧肢静脉置管PICC致血栓发生无差异，这一结果与王红莲等[9]研究结果有所不同，本研究血栓患者是根据置管静脉走行的局部出现症状再行血管彩色多普勒检查确诊，未定期进行置管静脉血栓筛查。有文献对311例癌症患者前瞻性研究发现[10]，PICC相关静脉血栓发生率为51.4%，其中

45.6%（73例）未出现相关症状，本研究有可能漏掉无症状性血栓患者。但本研究中观察组和对照组PICC相关静脉血栓发生率是有差异的，即肘上静脉置管优于肘下静脉置管。

3.4 PICC穿刺口局部感染是肘上置管血栓形成的主要危险因素

本研究观察组3例血栓患者均为穿刺口发生局部感染后引起，文献报道[11]，穿刺点感染处理不及时容易诱发血栓形成。虽然置管部位移至肘关节以上，避免肘关节活动造成导管对血管内膜的摩擦，同时也减少导管在体内的长度，可不同程度降低导管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生率，但却避免不了局部组织感染的可能。肿瘤病人由于放疗的不良反应导致营养不良或骨髓抑制造成机体抵抗力下降，特别是热带地区夏天天气炎热，出汗多易导致穿刺口感染，引起局部组织水肿，血管通路狭窄，血流缓慢，另外穿刺口感染导致血管内膜的炎症，白细胞、血小板附着，易造成血栓形成。因此，应重视穿刺口的观察及护理，做到早发现、早处理，避免血栓的发生。

PICC上肢静脉血栓不仅影响导管的正常使用，还可能危及患者的生命安全。导管尖端位置、PICC置管史、血管内径为PICC相关性上肢深静脉血栓形成的独立危险因素[12]，而房颤、动脉粥样硬化、近期手术史、静脉血栓史则是老年住院患者PICC-DVT的独立危险因素[13]，广大医务人员在应用PICC导管为患者治疗时，应高度重视PICC导管相关性血栓，充分考虑血栓形成的危险因素，采取各种有效预防措施，降低血栓的发生率。本研究结果表明B超引导联合MST在肘上部位置管可增加患者舒适度，同时避免关节的活动对导管的影响，减少导管内膜损伤，有效降低血栓的形成，因此，在条件允许的情况下，应将B超引导联合MST在肘上部位置管作为首选。

参 考 文 献

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