王凯丽，祁秀娟

(青岛大学附属医院生殖医学中心，青岛 266071)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)是指具有活性的子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位，简称内异症[1]。典型临床表现为呈进行性加重的继发性痛经，慢性盆腔痛，性交不适及不孕等，在育龄女性中的发病率为2%～18%，合并不孕的女性发病率达40%[2]，且最近有增长趋势，严重影响患者的生活质量。目前腹腔镜直视下明确异位病灶仍然是诊断的金标准[3]，但临床上一直在探索内异症的无创诊断方法，现综述如下。

一、血清中的标志物

1. 糖蛋白类：CA125是目前最常用于内异症的诊断、敏感性与内异症的严重程度呈正相关的一种糖蛋白，由于单独检测其诊断特异性较低，因此目前倾向于联合其他指标[4]。Hirsch等[5]最新的研究证实，即使对于有盆腔疼痛的病人，单独使用CA125以>30 U/ml作为临界值，敏感性仅有57%。而国内张清等[6]的研究显示CA125联合CA199可将敏感度提高到60%。Agic等[7]发现联合CA125、CCR1 mRNA(趋化因子受体-1信使RNA)和MCP1(单核细胞趋化蛋白-1)可以将敏感性提高到92.2%，特异性提高到81.6%。Acimovic等[8]最新的研究发现，CA125联合生存素(survivin)和VEGF(血管内皮生长因子)可以将敏感性提高到93.3%，特异性90%。Seeber等[9]发现CA125结合血清标志物MCP-1、MIF、瘦素、可将敏感性提高到94%，特异性为73%。Zhang等[10]最新研究发现自噬基因Becline1 mRNA无论是在位内膜还是异位内膜均呈低表达，且与CA125的高表达呈负相关，二者联合起来特异性更高。联合指标的应用都比单独用CA125的敏感性更高，为进一步诊断内异症提供了新的思路；但CCR1也同时参与肿瘤的发生，会在肿瘤相关成纤维细胞、间-质干细胞、血管内皮细胞中存在高表达，这又为与妇科恶性肿瘤的鉴别提出了新的挑战。目前CA125的临界值仍然只是可以帮助确定内异症的诊断，评估治疗预后、随访观察，而非排除诊断。

胎盘蛋白A是由子宫内膜腺体和妊娠期蜕膜分泌的一种糖蛋白，可以促进血管生成和细胞增殖。Kocbek等[11]研究证实，内异症患者腹腔液和血清中的胎盘蛋白A都显著增加，而且腹腔液的胎盘蛋白增加约为血清的10倍，并与患者的自觉疼痛程度呈正相关，尤其常见与卵巢子宫内膜异位囊肿，诊断敏感度为82.1%，灵敏度为78.4%。胎盘蛋白14也由子宫内膜合成，参与血管生成、免疫调节、细胞分化等过程。近期国内多人研究[12-13]证实，胎盘蛋白14在内异症患者的血清和腹腔液中高表达，且与疾病的严重程度呈正相关，敏感性也明显高于单独检测CA125。骨桥蛋白(osteopontin，OPN)存在于消化道、生殖道的多种上皮细胞内，由活化的巨噬细胞、T细胞等分泌从而参与炎症反应。Cho等[14]的研究证实，内异症患者血清中的骨桥蛋白的表达明显高于对照组，敏感性为93%，特异性为72.4%。内异症的表型不同，骨桥蛋白的量也有差异。最近Streuli等[15]研究了腹膜表浅型、卵巢内异囊肿型、深部浸润型等不同类型的内异症，发现深部浸润型内异症患者血清中的骨桥蛋白的量明显低于腹膜表浅型。Moszynski等[16]进一步引入OPN/CA125值，证实相比卵巢其他良性肿瘤(1.25)，卵巢子宫内膜异位囊肿的骨桥蛋白明显降低(0.36)，高于恶性肿瘤(0.25)，但诊断价值与单独CA125检测相似。

2. 炎症介质：Jolicoeur等[17]的研究首先证实了MCP-1参与了内异症患者腹腔液中巨噬细胞的募集和活化，在内异症患者血清中明显升高。Arici等[18]进一步证实，内异症患者增殖期的腹腔液中的MCP-1水平明显高于分泌期，且随疾病加重而逐渐升高。Cakmak等[19]通过使用他汀类药物来抑制MCP-1表达的裸鼠模型实验中也证实，辛伐他汀明显降低MCP-1在子宫内膜种植中的表达，并且呈剂量依赖性，能够有效降低裸鼠的内异程度(P<0.05)。Drosdzol-Cop等[20]对青少年内异症的研究发现，血清和腹腔液中的IL-4显著增加(P<0.05)，但腹腔液中的IL-2明显减少(P=0.01)。Tuten等[21]的研究发现，内异症患者(n=50)血清中co-peptin的含量明显增加(P<0.001)，与内异症的严重程度和卵巢内异囊肿的大小都呈正相关；但对比ROC曲线后，CA125仍然有较高的预测价值(P=0.001)。

3. 微小RNA：微小RNA是一种小型的、高度保守的、非编码序列，在转录后水平调节基因的表达[22]。Suryawanshi等[23]发现内异症患者血清中的miR-17-5p，miR-20a和miR-22比对照组低，但miR-16，miR-2191，miR-2195相对较高。Wang等[24]则认为内异症患者血清中的miR-199a和miR-122a 相对较高，而miR-145，miR-141，miR-542-3p和miR-9则较低。Burney等[25]在对中重度内异症患者分泌早期的微小RNA家族系列的分析中发现，内异症者的miR-9和 miR-34明显下降。Cho等[26]利用荧光定量PCR技术提取内异症患者和健康人血清中的miRNA系列7a-f和miR-135a、b发现，内异症患者血清中的let-7b、let-7d、let-7F和miR-135a水平明显下降，而且let-7b与血清CA-125水平具有明显的相关性。内异症者的内膜转录物组学的研究发现，微小RNA会随月经周期的改变而呈现动态变化，内异症者处于分泌中期时内膜转录物中有12中微小RNA表达上调，进一步证实，子宫内膜异位症的发生有可能与增殖期向分泌期转化延迟，或孕激素受体基因表达异常有关[27]。

4. 组学：Zhao等[28]对内异症患者的在位内膜的研究中引入差异表达基因(Differentially expressed genes，DEGs)的概念，研究发现72种DEGs中有66种上调，6种下调，其中基质金属蛋白酶11、双重特异性磷酸酶1、丝氨酸蛋白酶抑制剂家族成员基因fos原E1显著上调，但腺苷脱氨酶2却是显著下调。Grande等[29]用高分辨率质谱分析蛋白质组学技术，对内异症患者的宫颈粘液样本的研究发现，内异症患者的6种蛋白定量增加，另外9种蛋白定量减少，包括与固有免疫相关的蛋白(CRISP-3和pglyrp1)和抗氧化应激的保护蛋白(HSPB1)，这些蛋白全部参与了炎症模式。Wolfler等[30]用SELDI-TOF MS分析法研究内异症患者的灵敏度仅为78～81%，特异性为50～59%。内异症患者存在鞘脂类代谢失调，鞘磷脂组学有力的证实了体内多种鞘磷脂的聚集，包括功能性拮抗葡糖和神经酰胺。Lee等[31]研究发现，内异症患者血清和体液中的神经鞘磷脂合成酶1(SMS1)、鞘磷脂酶3(SMPD3)和葡萄糖神经酰胺合成酶(GCS)均明显升高。虽然组学技术为内异症的诊断提供了新思路，但是耗时与高成本还是限制其广泛开展。

5. 细胞因子：胎盘生长因子(PLGF)存在于胎盘，可以参与调控细胞的生长、分化、侵袭等过程[32]。早在2003年，Suzumori等[33]发现内异症患者的腹腔液中PLGF比囊腺瘤妇女的高很多，提示PLGF的产生可能通过促进新生血管形成，参与了内异症的形成。最近Zucchini等[34]在对内异症者和对照组的PLGF对比中发现，内异症患者血清中的PLGF中位数(14.7 pg/ml)高于对照组(13.8 pg/ml)。VEGF和血小板反应蛋白-1(TSP-1)作为最有力的促血管生成因子和抗血管生成因子，参与了子宫内膜异位症的发生[35]。Young等[36]发现内异症患者腹膜液中TGF-β1的浓度显著高于对照组，并且内异症患者腹腔液中的VEGF-A和TGF-β1呈显著正相关(r=0.39，P<0.05)，且免疫组化显示VEGF-A多数定位于女性腹膜间皮细胞和内异病灶组织中。

二、宫颈分泌物

胞外囊泡(Extra-cellular Vesicles，EV)是一种脂质双层囊泡，负责携带包括核酸、蛋白质、代谢物和脂类等大分子物质。EV包含外泌体和微泡等结构，主要参与降解有害的细胞产物、胞间通讯传递等[37]。由于宫颈分泌物的获取在临床上比较容易获得，无创伤，因而如果能够找到与内异症相关的高水平或特异性表达的指标，临床应用前景应该好于其他微创的检查手段。Muth等[38]率先对灵长类动物(恒河猴)的宫颈阴道分泌物中的胞外颗粒和富于胞外囊泡的颗粒碎片进行研究，将宫颈拭子(CVS)和阴道灌洗(CVL)的标本进行超速离心后发现，内异症组的颗粒物浓度明显高于对照组。但该指标目前国内外的研究较少，有效性仍有待进一步确定。

三、影像学

目前对于内异症的影像学诊断主要有经阴道超声、CT、MRI、光声成像技术等，这几种影像学的诊断比较一直以来都是研究的热点。Abrao等[39]研究了104例疑似为深部浸润性内异症(宫颈后方或乙状结肠浸润病灶)的患者，有98例最终经腹腔镜下组织病理学诊断得到证实，对两种影像学方法(阴道超声和MRI)的诊断比较后发现，经阴超声的敏感性为98%和95%，特异性为100%和98%，阳性预测值为100%和98%，阴性预测值为98%和97%，检验功效为99%和97%；MRI的敏感性为83%和76%，特异性为98%和68%，阳性预测值为98%和61%，阴性预测值为85%和81%，检验功效分别为90%和71%。相比而言，阴道超声比MRI对深部浸润性的内异病灶有更高的敏感性和特异性。

在美国，超声检查是评估盆腔子宫内膜异位症，尤其是深部盆腔内异症(DPE)的一线影像学方法，但视野区域以及诊断结果的准确性高度依赖于操作者的临床技术，因而又有其局限性。来自欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)的妇科影像专家们，在基于循证医学和专家共识的研究后认为，磁共振成像(MRI)在盆腔内异病灶，尤其在择期手术前，对复杂内异症、多部位的盆腔内异病灶的评价是高度准确的[40]，并且有望成为常规的术前二线影像学检查项目[41]。Manganaro等[42]研究也进一步证实，3.0T磁共振可以在获取高空间分辨率图像的同时，提高信号噪声比，从而准确定位盆腔内多点的内异病灶。光声成像(photo-acoustic imaging，PA)基本原理是：利用生物组织吸收脉冲激光后受热膨胀形成瞬时压力，产生一个光声信号，再经由重建算法反演得到组织光吸收图像，即光声图像，同时结合光、声两种成像技术的优点，在提高成像深度的同时，图像又具有高对比度和高分辨率。国内张明珠在裸鼠的皮下植入内异病灶组织，该模型证实了当波长为532 nm时，离体人在位子宫内膜能够表现出较强的吸收信号和信噪比，对活体内异症病灶的敏感性为0.9375，特异性为1，可准确测量病灶最小直径达到0.3 mm，优于超声、MRI等影像学诊断方法[43]。

ESHRE(欧洲人类生殖与胚胎协会)的内异症指南中提到，内异症患者从出现疼痛症状到确诊，存在时间延迟，并将其称为内异症的诊断延迟。由于诊断延迟导致治疗的延误，一定程度上造成了病情的进展加重，因此，寻找一种特异性和敏感性均较高的无创性诊断方法是未来研究的方向。

【参考文献】

[1] Adamson GD. Endometriosis classification： an update[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23：213-220.

[2] Shah DK，Correia KF，Vitonis AF，et al. Body size and endometriosis： results from 20 years of follow-up within the Nurses’ Health Study Ⅱ prospective cohort[J]. Hum Reprod，2013，28：1783-1792.

[3] Wdowiak A，Wdowiak E，Stec M，et al. Post-laparoscopy predictive factors of achieving pregnancy in patients treated for infertility[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2016，11：253-258.

[4] Fassbender A，Burney RO，O DF，et al. Update on biomarkers for the detection of endometriosis[J]. Biomed Res Int，2015，2015：130854.

[5] Hirsch M，Duffy JMN，Deguara CS，et al. Diagnostic accuracy of Cancer Antigen 125(CA125) for endometriosis in symptomatic women： a multi-center study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，210：102-107.

[6] 张清，洛若愚，徐翊，等. 血清CA19-9及CA125测定诊断子宫内膜异位症[J]. 国际妇产科学杂志，2012，39：194-195.

[7] Agic A，Djalali S，Wolfler MM，et al. Combination of CCR1 mRNA，MCP1，and CA125 measurements in peripheral blood as a diagnostic test for endometriosis[J]. Reprod Sci，2008，15：906-911.

[8] Acimovic M，Vidakovic S，Milic N，et al. Survivin and VEGF as novel biomarkers in diagnosis of endometriosis[J]. J Med Biochem，2016，35：63-68.

[9] Seeber B，Sammel MD，Fan X，et al. Proteomic analysis of serum yields six candidate proteins that are differentially regulated in a subset of women with endometriosis[J]. Fertil Steril，2010，93：2137-2144.

[10] Zhang L，Liu Y，Xu Y，et al. The expression of the autophagy gene beclin-1 mRNA and protein in ectopic and eutopic endometrium of patients with endometriosis[J]. Int J Fertil Steril，2015，8：429-436.

[11] Kocbek V，Vouk K，Mueller MD，et al. Elevated glycodelin-A concentrations in serum and peritoneal fluid of women with ovarian endometriosis[J]. Gynecol Endocrinol，2013，29：455-459.

[12] 高红艳，沈宗姬，陈继明. 子宫内膜胎盘蛋白14和CA-125在子宫内膜异位症患者中的表达[J]. 江苏医药，2010，36：2408-2410.

[13] 余晓茹，李燕. 血管内皮生长因子及胎盘蛋白-14在子宫内膜异位症诊断中的价值及临床意义[J]. 中国妇幼保健，2016，31：3152-3154.

[14] Cho S，Ahn YS，Choi YS，et al. Endometrial osteopontin mRNA expression and plasma osteopontin levels are increased in patients with endometriosis[J]. Am J Reprod Immunol，2009，61：286-293.

[15] Streuli I，Santulli P，Chouzenoux S，et al. Serum osteopontin levels are decreased in focal adenomyosis[J]. Reprod Sci，2017，24：773-782.

[16] Moszynski R，Szubert S，Szpurek D，et al. Role of osteopontin in differential diagnosis of ovarian tumors[J]. J Obstet Gynaecol Res，2013，39：1518-1525.

[17] Jolicoeur C，Boutouil M，Drouin R，et al. Increased expression of monocyte chemotactic protein-1 in the endometrium of women with endometriosis[J]. Am J Pathol，1998，152：125-133.

[18] Arici A，Oral E，Attar E，et al. Monocyte chemotactic protein-1 concentration in peritoneal fluid of women with endometriosis and its modulation of expression in mesothelial cells[J]. Fertil Steril，1997，67：1065-1072.

[19] Cakmak H，Basar M，Sevalcelik Y，et al. Statins inhibit monocyte chemotactic protein 1 expression in endometriosis[J]. Reprod Sci，2012，19：572-579.

[20] Drosdzol-Cop A，Skrzypulec-Plinta V，Stojko R. Serum and peritoneal fluid immunological markers in adolescent girls with chronic pelvic pain[J]. Obstet Gynecol Surv，2012，67：374-381.

[21] Tuten A，Kucur M，Imamoglu M，et al. Copeptin is associated with the severity of endometriosis[J]. Arch Gynecol Obstet，2014，290：75-82.

[22] Fassbender A，Waelkens E，Verbeeck N，et al. Proteomics analysis of plasma for early diagnosis of endometriosis[J]. Obstet Gynecol，2012，119：276-285.

[23] Suryawanshi S，Vlad AM，Lin HM，et al. Plasma microRNAs as novel biomarkers for endometriosis and endometriosis-associated ovarian cancer[J]. Clin Cancer Res，2013，19：1213-1224.

[24] Wang WT，Zhao YN，Han BW，et al. Circulating microRNAs identified in a genome-wide serum microRNA expression analysis as noninvasive biomarkers for endometriosis[J]. J Clin Endocrinol Metab，2013，98：281-289.

[25] Burney RO，Hamilton AE，Aghajanova L，et al. MicroRNA expression profiling of eutopic secretory endometrium in women with versus without endometriosis[J]. Mol Hum Reprod，2009，15：625-631.

[26] Cho S，Mutlu L，Grechukhina O，et al. Circulating microRNAs as potential biomarkers for endometriosis[J]. Fertil Steril，2015，103：1252-1260.

[27] Kuokkanen S，Chen B，Ojalvo L，et al. Genomic profiling of microRNAs and messenger RNAs reveals hormonal regulation in microRNA expression in human endometrium[J]. Biol Reprod，2010，82：791-801.

[28] Zhao L，Gu C，Ye M，et al. Identification of global transcriptome abnormalities and potential biomarkers in eutopic endometria of women with endometriosis： A preliminary study[J]. Biomed Rep，2017，6：654-662.

[29] Grande G，Vincenzoni F，Milardi D，et al. Cervical mucus proteome in endometriosis[J]. Clin Proteomics，2017，14：7.

[30] Wolfler MM，Schwamborn K，Otten D，et al. Mass spectrometry and serum pattern profiling for analyzing the individual risk for endometriosis： promising insights?[J]. Fertil Steril，2009，91：2331-2337.

[31] Lee YH，Tan CW，Venkatratnam A，et al. Dysregulated sphingolipid metabolism in endometriosis[J]. J Clin Endocrinol Metab，2014，99：E1913-E1921.

[32] Khaliq A，Li XF，Shams M，et al. Localisation of placenta growth factor(PIGF) in human term placenta[J]. Growth factors，1996，13：243-250.

[33] Suzumori N，Sugiura-Ogasawara M，Katano K，et al. Women with endometriosis have increased levels of placental growth factor in the peritoneal fluid compared with women with cystadenomas[J]. Hum Reprod，2003，18：2595-2598.

[34] Zucchini C，De Sanctis P，Facchini C，et al. Performance of circulating placental growth factor as a screening marker for diagnosis of ovarian endometriosis： a pilot study[J]. Int J Fertil Steril，2016，9：483-489.

[35] Braza-Boils A，Mari-Alexandre J，Gilabert J，et al. MicroRNA expression profile in endometriosis： its relation to angiogenesis and fibrinolytic factors[J]. Hum Reprod，2014，29：978-988.

[36] Young VJ，Ahmad SF，Brown JK，et al. Peritoneal VEGF-A expression is regulated by TGF-beta1 through an ID1 pathway in women with endometriosis[J]. Sci Rep，2015，5：16859.

[37] Raposo G，Stoorvogel W. Extracellular vesicles： exosomes，microvesicles，and friends[J]. J Cell Biol，2013，200：373-383.

[38] Muth DC，McAlexander MA，Ostrenga LJ，et al. Potential role of cervicovaginal extracellular particles in diagnosis of endometriosis[J]. BMC Vet Res，2015，11：187.

[39] Abrao MS，Goncalves MO，Dias JA Jr，et al. Comparison between clinical examination，transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis[J]. Hum Reprod，2007，22：3092-3097.

[40] Medeiros LR，Rosa MI，Silva BR，et al. Accuracy of magnetic resonance in deeply infiltrating endometriosis： a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet，2015，291：611-621.

[41] Bazot M，Bharwani N，Huchon C，et al. European society of urogenital radiology(ESUR) guidelines： MR imaging of pelvic endometriosis[J]. Eur Radiol，2017，27：2765-2775.

[42] Manganaro L，Fierro F，Tomei A，et al. Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis[J]. Eur J Radiol，2012，81：1381-1387.

[43] Ding Y，Zhang M，Lang J，et al. In vivo study of endometriosis in mice by photoacoustic microscopy[J]. J Biophotonics.，2015，8：94-101.