范国亮 王玮 王琳 刘绍庭

喉角化症是喉黏膜鳞状上皮表面角蛋白的异常产生和积聚，肉眼表现为白斑，表面形成白色斑块，因此又称为喉白斑病[1]。以往该病手术治疗方法有喉黏膜上皮剥脱术、微波凝集术、激光切除术等[2-4]，但疗效不一。目前，激光手术应用较为普遍，但是激光射线是一直线，对于前联合暴露困难的病变有其局限性。低温等离子射频消融术是近年来新兴的手术方式,可以弥补其缺陷。近3年，我们采用低温等离子射频消融术治疗喉角化症35例，副损伤小、安全、疗效满意。现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取自2014年1月～2016年12月间我院收治的喉角化症病例35例，男性31例，女性4例，年龄38～77岁，平均53.57岁。纳入标准[5]：结合我们的临床经验将适合手术患者分为两类：①增生性喉角化症24例，术前病理检查为声带鳞状上皮增生，伴角化或不全角化，和（或）伴有轻度-重度不典型增生；②炎症性喉角化症11例，经过抗炎、抑酸、药物离子透入等综合保守治疗后，声带表面角化病变无消退，声音无改善的患者，术前病理检查为声带鳞状上皮增生，伴角化或不全角化，和（或）伴轻度不典型增生。经过与患者及其家属沟通后，两组病例选择全麻支撑喉镜显微镜下低温等离子射频消融术治疗。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法

气管插管，静吸复合麻醉。通常男性病人选用6.5号气管套管，女性病人选用6.0号气管套管，以便充分暴露声带和病变。

2.2 手术方法

气管插管全麻成功后，仰卧、去枕垫肩，常规消毒铺巾；支撑喉镜暴露声门，调试显微镜（德国Carl-Zeiss公司 S88），连接低温等离子刀（美国ArthroCare公司），选取EIC7070号刀头。首先以病变为中心声带黏膜下注射副肾生理盐水，摘除部分肿物留作病理。如果病变累及声韧带层、质地脆或术前病理为中-重度不典型增生者术中送快速冰冻病理，如果癌变，则行患侧声带切除术，保证完整切除病变。之后以低温等离子刀（消融选择7档，电凝选择3～5档，消融时间1～3秒）在黏膜层及黏膜下层消融肿物，外界至肿物外3mm,深部至声韧带上，每点消融时间控制在3秒内，避免损伤声韧带，出血点以低温等离子刀电凝止血，至表面形成白色苔膜。对于靠近前联合、暴露不佳的病变，将等离子刀头弯曲调整角度，在10度喉内镜辅助下完整切除病变；对于双侧声带病变，采取盐水棉片保护对侧声带，避免误伤。

结果

35 例患者手术顺利，术中术后无并发症，治愈率100%。术后1、3、6、12个月随访观察，术后2个月内声带表面白色苔膜全部脱落，术后3个月声带发声逐渐恢复正常，无瘢痕形成，病变无复发（见图1）。术后病理为声带鳞状上皮角化或角化不全、大部分伴有轻度不典型增生、少数伴有中度不典型增生、个别伴有重度不典型增生，见表1。

图1

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图1病例A右侧声带喉角化症术前电子喉镜所见。图2病例A术后1个月电子喉镜所见。图3病例B双侧声带喉角化症术前电子喉镜所见。图4病例B术后2个月电子喉镜所见。图5病例C双侧声带喉角化症术前电子喉镜所见。图6、7、8病例C术后3、6、12月电子喉镜所见。图9病例D双侧声带喉角化症术前电子喉镜所见。图10、11、12病例D术后3、6、12月电子喉镜所见。

表1 35例喉角化症术后病理检查结果

讨论

喉角化症为喉黏膜上皮病变，病理表现为声带鳞状上皮细胞增生、过度角化，严重时形成中、重度不典型增生，易发生癌变，因此临床认为此病是喉癌前病变之一。病因较复杂，与吸烟、饮酒、咽喉反流性炎症刺激、理化因素等有关。近年来，喉角化症发病率逐年提升，治疗方法多种多样，根据不同类型采取不同的治疗方法。①炎症性喉角化症：病史较短者（通常2个月内）、双侧弥漫性、对称性病变，临床多采用控制病因、抗炎、抑酸、喉头滴入、药物直流电离子透入等保守治疗。②增生性喉角化症：多单侧发病，病史较长病例，采取手术治疗，如黏膜剥脱术、CO2激光、微波手术等。这些治疗方法在临床中得到广泛应用，对于不同病情的喉角化症具有各自的治疗优势，但也有不足之处。例如微波治疗，操作简便、可局麻电子喉镜下进行，但是对于较大病变并不适合、去除不彻底。激光手术目前最为受欢迎，损伤小，术后声音功能恢复良好，但激光射线为一直线，对于接近前联合的病变支撑喉镜下暴露困难、不能直视的病例，激光不能完成手术。

低温等离子射频消融手术系统是一种新型外科手术工具，其原理是利用双极射频产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转换成等离子体薄膜层，等离子体中的带电粒子被电场加速后，将能量传递给组织，解离靶组织中构成细胞成分的分子键，使靶组织中的细胞以分子单位解体，分解为碳水化合物和氧化物，并造成组织凝固性坏死，坏死组织脱落或产生瘢痕收缩，形成组织体积减容或切割的效果。其工作温度为40～70℃，相对于激光和电刀（400～600℃）较低，对周围组织热损伤小，而且对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内。切除病变同时可有消融、止血、吸引的特点。目前在耳鼻咽喉头颈外科中普遍应用于咽喉部乳头状瘤[6]、早期声带癌[7]、下鼻甲减容[8]、腺样体及扁桃体切除[9]等。

近3年来，我们科室采用等离子刀射频消融术治疗喉角化症35例。均一次性治愈，术后绝大部分病理为声带鳞状上皮角化和不全角化，轻度不典型增生。治愈率高、术后无复发可能与病理类型有关。术后1、3、6、12个月不同时期复查电子喉镜，显示声带创面恢复良好，无复发，无瘢痕形成，术后患者对嗓音恢复满意。选取部分病例术前术后电子喉镜检查对比，电子喉镜检查显示术后2个月声带创面白色苔膜消失。术后3个月声带创面黏膜逐渐恢复正常，整体饱满、颜色红润，声带运动良好，发音恢复正常。术后半年、1年声带表面光滑，无复发。根据我们的经验：①切除病变安全范围应位于病变边缘外3mm，深度至声韧带上层，如果不损伤声韧带，不会影响发音功能恢复。②由于EIC7070号等离子刀头直径4mm，与激光光速比较相对粗大，术中副肾生理盐水声带黏膜下注射，扩大声带黏膜下组织间隙，增加病变与声韧带之间的距离，避免损伤声韧带。同时可借此观察病变的累及范围，黏膜下注射后如果出现四周膨隆，中心无变化现象，据此可初步判断病变累及黏膜下层，疑似恶变，术中送快速冰冻病理进一步检查。如果癌变，此时行患侧声带全切除，术后送肿物及切缘组织病理检查。③对于双侧声带病变，我们采取盐水棉片保护对侧声带，分别消融病变，避免误伤对侧正常声带黏膜。④对于困难气道、喉暴露困难者，等离子刀头可弯曲，调整角度，在30度喉内窥镜辅助下切除病变。因此，在正确运用等离子刀行喉角化症手术，结合声带黏膜下水剥离，可减少声带副损伤、治愈率高、安全、术后嗓音功能恢复良好，因此值得在临床中推广使用。

1 张红凯,张红刚.喉癌前病变的分类及其临床病理学研究现状[J].中华病理学杂志，2010,39（8）:570-573.

2 罗克强,张小伯,王娜亚,等.喉显微手术及中西医结合治疗喉癌前病变临床观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2005,13(5):262-264.

3 刁玉华,张玉兰,王玮.纤维喉镜下微波凝集治疗喉角化病的临床研究 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2002,10(5):226-229.

4 刘晓薇,孙敬武.CO2激光喉显微手术治疗喉癌前病变的疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志,2007,15(6):448-450.

5 马丽晶,王军,叶京英,等.声带黏膜上皮病变的临床特征与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(8):657-661.

6 Timms MS,Bruce IA,Patel NK.Radiofrequency ablation(coblation):a promising new technique forlaryngeal papillomata[J].The Journal of laryngology and otology,2007,121(1):28-30.

7 张庆丰,刘得龙,张悦,等.等离子射频治疗早期声门型喉癌的初步研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(1):63-65.

8 刘全柱,刘爱兰.鼻内镜下低温等离子下鼻甲消融术临床疗效分析 [J].中国医学文摘-耳鼻咽喉科学,2016,31(2):78-80.

9 Michael Benninger,David Walner.Coblation:improving outcomes for children following adenotonsillectomy.[J].Clinical cornerstone,2007,9 Suppl 1:813-823.