屈启才，胡 平，白 忠，吕 操，蔡 茜，孙 臻△

(昆明医科大学第二附属医院：1.麻醉科；2.耳鼻喉科,昆明 650101)

成人全身麻醉通气期间通常使用带套囊的气管导管，套囊内压力一般控制在20～30 cm H2O，套囊过度充气可致气管上皮毛细血管血流量减少甚至缺血坏死，进一步引起气管坏死、气管食管瘘、气管狭窄等，而充气不足达不到封闭气道的效果，可能使吸入气体漏出，还增加反流误吸的风险[1-3]。声带息肉切除手术一般是在支撑喉镜体位(患者仰卧，枕下垫薄枕，头颈略前屈后仰)下完成，但这种体位是否会对气管导管套囊压力产生变化目前研究尚少，本研究旨在探讨置入支撑喉镜手术前后气管导管套囊内压力的变化，为临床提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2017年6月本院择期全身麻醉支撑喉镜下行声带息肉切除手术的ASA Ⅰ～Ⅱ级患者43例，男23例，女20例，年龄33～60岁，平均(40.0±6.5)岁，体质量48～68 kg，平均(58.0±8.3)kg，气管导管ID为6.0～6.5 mm。排除标准：颞下颌关节综合征、强直性脊柱炎、颈椎不稳、困难气道病史的患者。

1.2方法 患者入室后常规行无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)监测，开放静脉通道后以10 mL·kg-1·h-1输注复方电解质溶液，面罩6 L/min吸氧。静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚中/长链脂肪乳2.0 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，2 min后气管插管。气管导管套囊充气方式为：设置呼吸机模式为压力支持通气(PSV)，气道压20 cm H2O，然后缓慢充气，直到听不见漏气声为止,连接套囊压力表。气管导管固定后患者取平卧，头置于后伸位，用消毒纱布保护门齿，常规消毒铺巾。经口置入支撑喉镜，在麻醉插管上方前滑，挑起会厌，暴露声门及声带，缓慢向下推移支撑喉镜，当支撑喉镜尖部距声门0.5 cm时，提起喉镜，直至病变部位充分暴露于视野下，将支持喉镜固定于护胸板上。为防止断开套囊压力表时气体漏出，造成较大的人为误差，用三通连接套囊压力表和气管导管套囊，在测量时打开三通，非测量时间关闭三通连接处，以保证套囊内气体无漏出。

1.3观察指标 记录气管插管后平卧位及置入支撑喉镜体位后气管导管套囊内压力的数值；所有患者使用同一个套囊压力表，术中维持套囊压力在20～30 cm H2O；观察患者术中及拔管期间反流误吸、喘鸣、声音嘶哑等严重并发症发生情况。

2 结 果

插入气管导管后的套囊内压为(28.0±1.5)cm H2O，在置入支撑喉镜后套囊压力为(38.0±6.0)cm H2O，差异有统计学意义(P<0.05)。支撑喉镜置入后28例(65.1%)患者出现套囊压力升高，>40 cm H2O有8例(18.6%)，>50 cm H2O有6例(14.0%)，1例患者套囊压力增加至70 cm H2O；13例(30.2%)患者出现套囊压力下降，套囊压力最小者为18 cm H2O；2例(4.7%)患者套囊压力没有发生变化。所有患者顺利完成手术，术中及拔管期间无一例发生导管脱出、反流误吸、喘鸣、声音嘶哑等严重并发症。

3 讨 论

气管导管套囊在全身麻醉手术中可以起到封闭气道、固定导管、预防胃内容反流误吸的作用，从而提高通气质量及减少肺部并发症。耳鼻喉科尤其支撑喉镜手术通常使用带套囊的气管导管，除以上优点以外，还可防止富氧气体泄漏而导致的气道内着火，临床上麻醉医生可以选择双套囊的气管导管或将添加有色染料的生理盐水注入套囊内[4]，以便外科医生在术中及时发现套囊破裂。但套囊压力过大或过小都会对患者造成不良后果[5]。有研究发现，手术时间、正压通气、术中使用氧化亚氮、套囊测压的方法、肌松药、不同头颈部体位等均可以影响套囊压力的变化[6-9]。本研究中用三通连接套囊压力表和气管导管套囊以减少间断测量时囊内气体泄漏影响测量数值的准确性，插管前套囊压力的基础值偏高，原因为选择的气管导管比正常偏小，尽量减少气管导管对手术野的影响。

本研究发现，声带手术中使用的支撑喉镜的体位导致气管导管套囊压力出现了升高或下降，总的趋势为上升。有65.1%患者气管导管套囊压力超过30 cm H2O，类似声带这种时间短小的手术可能对患者不会造成太大的影响，但研究中8例患者套囊压力超过40 cm H2O，其中上升最大的1例为70 cm H2O，这远远超过了正常气管黏膜毛细血管平均动脉压，可能会引起纤毛脱落、气管黏膜出血、气管坏死、气管食管瘘、气管狭窄等术后并发症，严重时会对患者的气道造成不可逆的损伤。国内赵邦术等[10]研究采用不同套囊充气方法观察气管导管套囊压力与气管黏膜损伤的关系，结果发现采用指感法充气，测得的套囊压力为(49.0±11.8)cm H2O，发生气管黏膜损伤的概率达87.5%，其中气管黏膜发生点状出血或斑片出血者达72.5%。本研究术后随访，患者未出现气管黏膜或声带损伤所致声音嘶哑，与试验中发现套囊压力升高后及时调整体位使套囊压力在可接受的范围有关。

此外，研究中气管导管套囊压力减少的有13 例(38.1%)，最低为18 cm H2O，在此压力及支撑喉镜体位下气管是否封闭是不确定的，如果气管导管与气管壁之间发生漏气，可能使挥发性麻醉药物和输入气体漏出，污染手术室内空气。激光技术止血效果好、精确度高，目前常应用于声带手术中，如果声带病损周围气体氧浓度过大或存在某些易燃爆的挥发性麻醉药物，还会引起气管内燃烧，造成严重的后果[11-13]。因此，临床中建议此类手术要尽量将吸入氧浓度调至最小，避免使用氧化亚氮，尽量使用氧气-氦气、氧气-空气、氧气-氮气的混合气体并加用PEEP防止气道内着火。

综上所述，过高或者过低气管导管套囊压力对支撑喉镜体位下行声带手术均会造成不良后果，为了保证此类手术的安全性，建议全身麻醉手术中常规监测气管导管套囊压力。至于造成套囊压力升高或降低的机制还需进一步研究。