何芳

摘要目的：研究分析危重症患儿合并胰腺损害的临床特点。方法：PICU收治的危重组患者，就年龄、性别、民族、血常规、血钙、血糖、LDH、肾功能、CRP、血淀粉酶及胰腺影像学等资料进行分析。结果：符合纳入条件的患儿102例，受累组23例（22.5%），非受累组79例（77.5%）。在LDH、CRP两个指标方面，受累组高于非受累组（P均<0.05）。两组血淀粉酶于入院后72h差异有统计学意义（P<0.05）。结论：危重症患儿常合并胰腺损害，加重病情，应高度重视，及时检出及治疗。早期及动态监测血淀粉酶、LDH、CRP有助于诊断继发性胰腺损害，及时治疗，降低病死率。

关键词危重症；胰腺损害；淀粉酶；儿童

随着小儿急诊医学的发展，如何提高危急重症患儿的抢救成功率一直是临床的重要课题。根据国内资料显示，危重患儿尤其多脏器功能障碍者往往合并有胰腺损害，其起病急，来势凶猛，病程短，易发生休克和多脏器损害或衰竭，使危重症患儿的死亡率增加。及时发现和有效治疗胰腺损害对于降低危重患儿死亡率有重要意义。

资料与方法

近年来PICU收治危重症患儿102例。

方法：根据患儿入PICU后的血淀粉酶水平，分为血淀粉酶正常组、血淀粉酶升高组。诊断标准：目前临床上尚未有危重症患儿胰腺损害的诊断标准，多沿用急性胰腺炎（AP）的诊断标准：①具有AP特征性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥正常值的3倍或脂肪酶高于正常值；③腹部胰腺超声和AP特征性的CT表现冰肿、炎症、出血或坏死），且排除其他疾病者。以上3条至少满足2条。

统计学方法：从电子病历系统调出符合入选标准的危重患儿临床资料，使用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

符合AP诊断标准，提示有胰腺损害23例（22.5%，受累组），无胰腺受累79例（77.5%，非受累组），胰腺均无影像学改变。两组年龄、性别、民族、外周血白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）、血钙、血糖、Cr和BUN比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。受累组血清乳酸脱氢酶、C-反应蛋白高于非受累组（P<0.05）。两组血淀粉酶在初始入院比较，差异无统计学意义（P>0.05），在72 h受累组血淀粉酶高于非受累组（P<0.05）受累组23例中，脓毒性休克5例，脓毒症合并多脏器功能衰竭4例，重症肺炎合并心力衰竭4例，合并呼吸衰竭3例，颅内感染合并脑疝2例，癫痫持续状态2例，急性肾功能衰竭1例，急性一氧化碳中毒1例，过敏性紫癜合并消化道大出血1例。

讨论

通过对合并胰腺受累的受累组23例的临床分析，此类危重症患儿合并胰腺严重损伤易出现休克、多器官功能障碍综合征。因此需要对伴有腹痛、呕吐、中上腹压痛的危重症患儿，进行血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶及胰腺超声或CT检查，以早期明确是否存在胰腺受累，从而制定合理的治疗方案。而有些患者由于受原发病的影响，上述典型的AP表现并不显著，如由于危重患儿常有机械通气或使用镇静药，所以腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状不明显，单靠依据有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热等典型的AP临床症状和体征来诊断继发性胰腺损害不可靠，不利于及早发现和治疗，增加了患儿死亡风险。

本研究中血淀粉酶正常组与升高组的各生化指标比较，年龄、性别、民族、外周血WBC、PLT、血钙、血糖、肾功等比较，差异均无统计学意义，而血淀粉酶升高组的LDH、CRP均高于血淀粉酶正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种组织中，血LDH的升高反映了细胞的损害，有报道认为，LDH是胰腺坏死的敏感性标志物。

血清淀粉酶和脂肪酶仍是目前国内外诊断AP的最常用指标，危重症患者中血清酶改变提示有胰腺损害的约14%～80%，形态学改变提示胰腺损害的仅5%～35%。多数危重症患儿发生胰腺损害时其影像学可无改变，但胰腺病理学检查可发现存在胰腺水肿、出血、炎症等改变。本资料中受累组均有血清淀粉酶的明显升高，但同时胰腺B超或胰腺CT提示胰腺损害的<1/3。本研究中胰腺受累组和非受累组血淀粉酶在初始入院比较，两组差异无统计学意义，在72 h受累组血淀粉酶高于非受累組，两组差异有统计学意义，故动态监测血淀粉酶水平变化结合AP诊断标准对发现胰腺受累有重要的价值。

本研究中，在合并胰腺受累的23例患者中，以感染性疾病、脓毒性休克最多。脓毒性休克5例，脓毒症4例，重症肺炎4例，颅内感染2例。感染性疾病占67.82%，休克占21.74%，与近期的国内资料一致，提示休克、感染为最常见的病因。

研究显示，危重症患儿胰腺损害预后与原发病密切相关，治疗原发病后胰腺损害多可控制。胰腺损伤患者若合并脓毒症，病死率升高，约50%～80%，其主要感染病原体以革兰阴性杆菌为主，也可有真菌。胰腺损害合并MODS、SIRS或腹腔间隔室综合征（IAH），患儿病死率大大增加。

综上所述，AP病理生理变化复杂，具有临床严重程度的多变性，尤其在儿童中症状不典型、急性起病、病程短，部分患儿由于并发严重的并发症而造成严重的后果。采用早期及动态监测血淀粉酶、LDH、CRP有助于诊断继发性胰腺损害，及时检出及治疗，对降低危重症患儿的病死率有重要意义。