魏晓平，胡明道，张翔，赵庆江，田大广

（昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外科一病区，云南 昆明 650101）

肝胆管结石在我国发病率居世界前列，达2%～25%[1]，占胆石症的比例高达38%[2]，是肝胆外科的治疗难点之一。而复杂肝胆管结石涉及多次手术导致的解剖复杂、合并肝硬化带来的病理生理改变及多节段、广泛分布的结石，治疗上具有复发率高，残石率高，常需多次手术的特点[3-4]，更是难点中的难点。手术是目前治疗复杂肝胆管结石的主要治疗方式[5-6]，但术后再次手术率高达37.1%～74.4%，术后随访4～10年，结石复发率可达4.2%～40%[7]，远期疗效至今仍不令人满意。近年来，内镜广泛应用于复杂肝胆管结石的治疗，其中经皮经肝内镜（percutaneous transhepatic endoscope，PTES）具有安全有效，易重复的特点，为治疗复杂肝胆管结石开辟了新的路径。我科自2014年1月—2017年1月采用PTES精准治疗复杂肝胆管结石，现就其手术效果及远期疗效进行讨论，并就不同的内镜及碎石方式的选择及组合总结经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入患者49例，其中男21例，女28例；年龄45～73岁，平均（48.5±2.9）岁。病例纳入标准：⑴ 术前均经核磁共振平扫及胰胆管水呈像（MRI+MRCP）确诊为肝胆管结石；⑵ 有1次和/或以上胆道手术史或胆肠吻合术史；⑶ 按《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》[8]分型，为II型或II+E型；⑷ 评估凝血及心肺功能可耐受手术。

1.2 手术方法

患者仰卧位，采取连续硬脊膜外麻醉或静脉复合麻醉，于B超定位下根据不同的病变部位，分别选择剑突或右胸壁腋中线肋间第8肋间作为穿刺点进行肝内胆管穿刺，回抽到胆汁后，标志穿刺成功到达靶胆管，经穿刺针置入斑马导丝至靶胆管后退出穿刺针，用8～18 F系列扩张器逐步扩大经皮经肝通道，直至18 F后留置鞘管套作为操作通道。置入胆道镜或输尿管镜，根据结石大小，分布，性质分别采用取石网篮、液电碎石、钬激光碎石取石。取石完毕，行术中胆道造影，了解肝内胆管情况及残石情况，放置18 F引流管。对于不能1次取净结石或合并有胆管狭窄的患者，可2个月后经窦道再次取石，取石后给予利胆排石药物。术后5～7 d根据胆管造影决定是否再行取石直至无残留结石，如无需继续治疗，则夹闭引流管并在1 d后拔除。

1.3 手术设备

纤维胆道镜（日本Olympus，CHF-T20；日本Olympus，CHF-P60）硬质输尿管镜（德国Wolf，8702.534），液电碎石机（四川康迪，TNS-2012T型），钬激光仪（德国Lumenis，Holmium：YAG），取石网篮（美国Cook），光导纤维直径200 μm、365 μm，斑马导丝，一次性8～18 F系列扩张器及鞘管。

2 结 果

2.1 手术结果

⑴ 手术相关指标：手术时间67～198 min，平均（107.5±8.9）min；出血量21～142 mL，平均（43.6±10.4）mL；住院时间5～23 d，平均（13.2±3.8）d。⑵ 手术效果：手术成功46例，成功率93.9%（46/49）。其中1次取石成功25例，二次取石成功患者17例，多次取石成功4例；结石残留率8.7%（4/46）。并发症发生情况：急性胰腺炎6.5%（3/46），急性胆管炎10.9%（5/46），出血8.7%（4/46），胸腔积液13%（6/46）；⑶ 近期复发率（近期复发定义为术后6个月内MRI+MRCP发现新发结石，或与拔管前造影片对比，结石数量增多）：近期结石复发3例，复发率6.5%。

2.2 远期疗效

术后随访第1年每6个月检查1次，随后每年1次。44例患者获得随访，随访率95.7%，随访时间0.6～3年，6例患者结石复发，远期结石复发率13.6%。

2.3 典型病例资料

男，48岁，2014年10月因“肝内外胆管结石”行胆总管探查术+左肝外叶切除术，术后未见结石残留（图1A-B）。2016年4月患者因腹痛，黄疸诊断为“再发肝内外胆管结石”，给予PTES，术中见胆道多发泥沙样结石，经钬激光碎石冲洗并放置PTCD管引流，术后造影显示无结石残留（图1C-D）。

图1 患者影像学资料 A：术前MRCP显示肝内外胆管多发结石，以左肝为主；B：T管造影，未见左肝管及胆总管残余结石；C：MRCP显示肝内外胆管多发结石，其中右肝管结石较2014年增多；D：术后行PTCD管造影显示，肝内外胆管无结石残留Figure 1 Image data of the patient A: Preoperative MRCP showing multiple intra- and extrahepatic stones, mainly in the left liver; B:T-tube cholecystography showing no residue stone in the left hepatic duct and common bile duct; C: MRCP showing multiple intraand extrahepatic stones, with increased number of stone in the right hepatic duct compared with that in 2014; D: Postoperative cholecystography through PTCD tube showing residue stone in intra- and extrahepatic ducts

3 讨 论

我国是肝胆管结石的高发地区[9]，肝胆管结石相关肝内胆管癌的发生率为5%～13%[10-11]，是肝胆管良性疾病中引起患者死亡的最主要因素之一[12-13]，复杂肝胆管结石的治疗多以肝叶切除为主，但许多患者经历多次胆道手术，胆道解剖关系复杂，增加了手术副损伤和手术风险，使患者对手术的接受度降低。同时，许多患者合并肝硬化、门静脉高压、阻塞性黄疸等，肝功能代偿能力无法耐受开腹手术。针对以上问题，微创技术，尤其是PTES结合不同的碎石方式开始逐步应用于肝胆管结石的临床治疗。

本研究中，PTES成功率93.9%，结石残留率8.7%，近期结石复发率6.5%，远期结石复发率13.6%，较传统手术残石率及复发率均明显降低。笔者总结手术特点及经验为：⑴ B超引导下实时经皮经肝穿刺建立通道。目前，多数研究[14-15]多首先采用X线定位经皮经肝穿刺引流，1～2周后再经窦道取石，而本研究中，在B超引导下穿刺肝内胆管并实时逐步置入8～18 F扩张器，留置18 F鞘管作为操作通道。其优点在于：一次性建立操作通道，缩短了治疗周期，降低了患者痛苦；采用B超引导穿刺，可准确地显示针尖的位置与进针路径，充分暴露出血管与扩张的胆管，提高了穿刺成功率[16]，降低了患者放射线暴露的风险。⑵ 选择恰当的靶胆管。目标胆管的选取在操作中至关重要，一般选取扩张最显著的胆管或取石通道最短的胆管进行穿刺。可经右季肋区穿刺右侧肝内胆管或经剑突旁右侧腹壁肋缘穿刺。尤其是剑突旁穿刺，因剑突下距肝门及肝内胆管较近，取石通道短，操作更方便。⑶ 针对胆管粗细情况选择相应的内镜。内镜的选择主要由两方面决定。一是目标胆管的直径：一般要求扩张的胆管直径应大于内镜的直径，以免撕裂胆管，普通纤维胆道镜、超细纤维胆道镜及硬质输尿管细镜直径分别约为6、4.5、3 mm，可根据不同内镜直径与靶胆管的直径匹配度来进行选择。有时可将纤维胆道镜与输尿管镜有机结合，如靶胆管节段性狭窄，可先置入胆道镜，取石后再置入输尿管镜，通过局部狭窄口后再次取石。二是冲洗水流流速大小：若结石多而细小，需利用加压冲洗直接将结石冲出，可选择输尿管镜；若碎石时间较长，所需水流缓慢，则可选择纤维胆道镜。使用过程中，两者可反复交替使用。⑷ 针对不同胆管壁情况选择不同的碎石方式。如发现胆管内壁炎症较重，呈鲜红色或花斑样改变，应选择功率较小的液电碎石，以免胆管灼伤、出血、甚至穿孔。若胆管观察颜色为白色或粉红色，结石呈铸型或为胆固醇结石，质地较硬，需较大功率碎石时，钬激光为更好的选择。

同时，为提高手术成功率，降低残石率及并发症发生率，术中操作时应注意：⑴ 操作过程中，内镜的反复进出是不可避免的，但每次都需仔细固定导丝，以确保导丝位置没有发生改变。一旦导丝离开靶胆管，鞘管也会发生位移，再次置入十分困难，可能导致手术失败，本研究2例病例即因此被迫中转开腹。⑵ 操作应尽量在鞘管内进行。鞘管的主要作用为：支撑窦道，方便内镜的进出；碎石、水流经鞘管流出，降低了碎石流入其它胆管的机会并减少了进入肠道的液体量；保护胆管，避免电极、导丝与胆管壁直接接触。⑶ 碎石功率需根据结石硬度和性状设定。液电碎石输出功率较小，一般设定为0.6 mA，若结石较大可改为1.0 mA，采用连续激发模式。钬激光碎石功率多设定为1～3 W，可适用于质地较硬的胆固醇结石或嵌顿/铸型的结石。⑷ 碎石时，无论采用何种碎石方式，均需避免光纤或液电电极与胆管壁直接接触。虽然钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.38 mm[17]，但光纤直接接触胆囊壁，能量达0.01 kJ即可将胆囊壁击穿[18]。因此，碎石时应将光纤或液电电极紧贴结石，采用“隧道式”挖掘，从中心将结石击破后再取石。⑸ 由于钬激光碎石时产热较多，为避免胆管壁灼伤，应采用加压冲洗，降低胆管壁温度；而液电碎石通过水的高压脉冲波作用于结石，水流使胆管充盈即可，两者交替使用可避免液体过多进入肠道，诱发水中毒。⑹ 如操作中发生出血，应暂停碎石，将内镜置于出血处压迫或等待水流冲洗2～5 min，一般出血可停止。⑺ 如遇胆管狭窄，需仔细分辨为狭窄类型。内镜可直达肝内胆管狭窄部近端，直观观察并辨别膜状狭窄（长＜2 mm）与柱状狭窄（长＞5 mm）[19]。膜状狭窄可直接用钬激光烧灼破坏狭窄环，柱状狭窄则可通过内镜引导下的球囊扩张或支架置入进行处理[20-21]，并进一步取活检判断病变性质。本研究中即有1例因术中活检为胆管恶性肿瘤而中转开腹治疗。⑻ 若取石无法1次完成，应尽量留置大直径引流管（至少要求16 F），否则通道过窄，无法再次取石。

PTES联合多种碎石方式为复杂肝胆管结石的治疗提供了更多的选择，但这一术式的应用应具有严格指征，笔者认为有多次胆道手术史，无法耐受开腹手术者可首选PTES治疗，尤其是结石局限于某一肝段或肝叶的患者。对广泛的肝内胆管结石，由于可能需要选择多个穿刺点，进行多部位取石，反而增加了出血、结石残留等风险，不应作用首选治疗方式。同时，临床工作中，许多患者胆管由于反复炎症刺激，胆管黏膜增生，管壁肉芽修复、血管膜炎症等使受累肝区发生纤维化的变性萎缩[22]，甚至在此基础上胆管上皮非典型增生，最终可能导致胆管癌的发生[23]。针对此类患者，若无法解决肝叶萎缩这一根本问题，结石再发可能极大并有可能漏诊胆管癌，此类患者仍建议切除病变肝组织以达到“去除病灶”的目的。针对合并胆管狭窄的患者，PTES下各种放射性支架，可降解支架的应用已显示出了良好的应用前景[24-25]，但其是否能真正实现“解除梗阻，通畅引流”，尚需长期随访研究。同时，对伴发胆管肿瘤的患者，已有报道可通过PTES行光动力治疗[26]、微波凝固治疗[27]，但有关其疗效及与手术效果的对比研究尚缺乏相关报道，有待积累更多病例探讨。

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