陈云娥 许 峰*

（1 厦门市妇幼保健院儿科，福建 厦门 361000；2 重庆医科大学附属儿童医院PICU，重庆 400014）

脓毒性休克时，存在有效循环量不足，产生高乳酸血症。因此，临床上将血乳酸作为监测感染性休克组织灌注的敏感指标[1]。然而除低氧外，一些疾病也能使乳酸升高。所以监测乳酸变化及乳酸清除率能较好判断脓毒性休克预后[2]。故提出乳酸清除率（lactate clearance）[3]。本研究选取重庆儿童医院住院的脓毒性休克患儿行液体复苏，并在液体复苏前后监测乳酸及乳酸清除率，分析与性别、年龄、多器官功能衰竭、预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2006年～2009年重庆儿童医院PICU住院的56例脓毒性休克患儿。脓毒性休克、器官功能障碍诊断标准及治疗按文献[4-5]执行。病例剔除标准：其他因素所致休克。

1.2 方法：所有患儿于液体复苏前及后各时间段（6、12、24 h）共4次经动脉采集血，由美国IL公司生产的GEM Premier 3000 血气分析仪测定血乳酸。血乳酸≥2.0 mmol/L为高乳酸血症[6]。乳酸清除率=（液体复苏前乳酸值-复苏后n小时乳酸值）/复苏前乳酸值×100%[3]。

1.3 统计学处理：用SPSS13.0统计软件分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果：56例患儿中男33例，女23例，平均年龄（33.9±46.4）个月。存活26例，死亡30例。机械通气14例，无机械通气42例。1个、2个、3个器官功能衰竭数分别是2例、21例、33例。液体复苏前乳酸值（6.20±3.37）mmol/L，液体复苏后6、12、24 h乳酸值为别是（4.14±3.59）mmol/L、（3.52±3.43）mmol/L、（3.45±3.57）mmol/L，相应乳酸清除率分别是（30.74±38.54）%、（40.32±47.12）%、（41.25±51.80）%。

2.2 液体复苏前后乳酸及乳酸清除率相关分析：液体复苏前乳酸与器官功能衰竭数目呈正相关性，与性别、存活和死亡组间无统计学差异，见表1。

表2 液体复苏后各时间段乳酸及乳酸清除率与预后关系（）

表2 液体复苏后各时间段乳酸及乳酸清除率与预后关系（）

组例 6 h乳酸(mmol/L) 12 h乳酸(mmol/L) 24 h乳酸(mmol/L) 6 h乳酸清除率(%) 12 h乳酸清除率(%) 24 h乳酸清除刞率(%)存活组 2.53±2.10 1.52±0.80 1.20±0.57 44.53±35.17 62.66±26.02 66.80±26.08死亡组 5.54±4.04 5.12±3.88 5.25±3.94 19.25±37.98 21.70±52.77 19.95±58.32 t-3.410 -4.465 -4.972 -2.541 -3.536 -3.714 P 0.001 0.000 0.000 0.014 0.001 0.000

表3 液体复苏后各时间段乳酸、乳酸清除率与预后间ROC曲线

表4 液体复苏后各时间段乳酸及乳酸清除率与器官功能衰竭关系

表1 液体复苏前乳酸相关因素分析

液体复苏后乳酸及乳酸清除率在存活及死亡组间差异有统计学意义。ROC曲线评估乳酸清除率对患儿预后的价值较乳酸高，见表2、表3。

器官功能衰竭数目与液体复苏后乳酸及乳酸清除率差异有统计学意义（表4）。

3 讨 论

小儿脓毒性休克是PICU最常见的死亡原因之一[7]，是一种分布性休克，伴有效循环量不足，致乳酸代谢紊乱及高乳酸血症。现脓毒性休克治疗以纠正组织灌注缺氧为目标[8]，纠正组织灌注不良，可很快降低体内乳酸[9]，故血乳酸浓度可判断患儿预后[1]。然而除细胞低氧外，一些疾病也会使乳酸增高。所以测一次乳酸值作为组织灌注指标受到质疑。相关文献[10]示脓毒性休克中，存活与死亡患者，最初乳酸值无差别，这与本研究结果一致。说明液体复苏前乳酸值并不能预测脓毒性休克患儿的预后。所以动态监测乳酸变化或乳酸清除率能更好预测脓毒性休克的预后[2]。相关文献[2]示脓毒性休克中，早期高乳酸清除率其病死率低。本研究显示液体复苏后乳酸及乳酸清除率在存活及死亡组间差异有统计学意义，而ROC曲线显示进一步提示液体复苏后乳酸清除率较乳酸水平在预测患儿预后方面价值高。而感染性休克时组织灌注不足是乳酸产生的主要原因，当这些得到改善，乳酸水平可很快下降，所以高的乳酸清除率说明血乳酸值下降，组织灌注不足有得到改善，达到治疗目标。所以高乳酸清除率能更好指导脓毒性休克的治疗及判断脓毒性休克的预后。

脓毒性休克可迅速发展为器官功能衰竭，预后极差。本研究显示器官功能衰竭的数目与患儿病死率呈正相关，这与相关文献[11]研究结果是一致的。综上，动态监测乳酸清除率较单纯一次乳酸值更能预测脓毒性休克预后。

[1] Santana AR,Amorim FF,Menezes BM,et al.Serum arterial lactate at the time of admission as a predictor of mortality in patients admitted with severe sepsis and septic shock to an ICU[J].Crit Care,2013,17(4):47.

[2] Choudhary R,Sitaraman S,Choudhary A.Lactate clearance as the predictor of outcome in pediatric septic shock[J].J Emerg Trauma Shock,2017,10(2):55-59.

[3] Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit care Med,2004,32(8):1637-1642.

[4] 中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[J].中华儿科杂志,2015,53(8):576-580.

[5] Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaignguidelines committee including the pediatric subgroup.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41:580-637.

[6] Yoon HR.Simultaneous determination of plasma lactate, pyruvate,and ketone bodies following tert-butyldimethylsilyl derivatization using GC-MS-SIM[J].Biomedical Science Letters, 2015,21(4):241-247.

[7] SNCCT Group.Incidence of severe sepsis and septic shock in German intensive care units: the prospective, multicentre INSEP study[J].Intensive Care Med,2016,42(12):1980-1989.

[8] Rivers EP,Yataco AC,Jaehne AK,et al.Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic,therapeutic and outcome implications[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(5):381.

[9] Rivers EP,Yataco AC,Jaehne AK,et al.Oxygen extration and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: dianostic, therapeutic and outcome implications[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(5):381-387.

[10] Vincent JL,Silva AQE,Couto L,et al.The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review[J].Crit Care,2016,20(1):257.

[11] Bolvardi E,Malmir J,Reihani H,et al.The role of lactate clearance as a predictor of organ dysfunction and mortality in patients with severe sepsis [J].Mater Socio Med,2016,28(1):57-60.