许维娜，范为群*，黄赞红

根据我国居民营养与慢性病状况报告，居民超重率和肥胖率分别从2002年的22.8%和7.1%增至2012年的30.1%和11.9%［1］。以往研究表明，采用参加非手术减重计划以及互联网健康管理系统等均能起到一定干预效果［2-3］。而研究发现约半数虽然经过生活方式干预，但在干预停止1年左右会出现反弹，甚至1年后反弹情况更为显著［4］。兴起于20世纪70年代的焦点解决短程治疗技术具有积极、正向和聚焦于解决的特点［5］，其技术要点在于以问题的“解决”作为导向帮助人们最大限度发掘资源从而达到持续性改变。本研究对社区慢性病患者采用基于焦点解决短程治疗技术的电话咨询策略，探讨其对于自我管理过程中慢性病患者的自信心、饮食及运动自我评价的干预效果，以期为健康管理提供策略依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）超重与肥胖〔超重为24.0 kg/m2≤体质指数（BMI）＜28.0 kg/m2；肥胖为BMI≥28.0 kg/m2〕［6］；（2）年龄18～85岁；（3）研究前2周无重大心理创伤事件报告。排除标准：（1）正在接受其他减重管理项目；（2）存在减重干预禁忌的情况如严重心肝肾功能损害、6个月内有手术史等；（3）有严重精神障碍或口头表达及书写困难。样本量采用两样本率比较样本量估算公式［7］计算，n=2（Uα+Uβ）2P（1-P）/（Pι-Pθ）2，其中，Uα、Uβ分别为α、β对应的U值；Pι和Pθ分别代表原有依从率和干预后依从率预计可达到的疗效；P=（Pι+Pθ）2；检验水准α取0.05，第Ⅱ类错误概率β取0.2，则U0.05/2=1.96，U0.2=0.84；计算每组样本量为34例，考虑到20%的失访率，最终确定样本量约为40例。选取2015年5月—2016年4月于拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心就诊的慢性病患者80例。按照随机数字表法将其分为解决导向组40例，健康教育组40例，研究全过程脱落样本12例，包括4例信息填写不全和8例电话脱落，最终纳入研究68例，其中解决导向组36例，健康教育组32例。两组性别、年龄、婚姻状况、教育程度、年经济收入、居住情况、慢性病个数以及职业性质比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经杭州市五云山疗养院伦理委员会批准。患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 解决导向电话干预 由2名经焦点解决短程治疗技术培训6个月以上的主治医师于第1、4、8、12、24周实施电话干预，1次/周，时间为15～20 min/次，通话时间由工作人员与患者协商确定。话术的技术内容由目标问句、例外问句、进步问句三种句式即目标-例外-一小步组成，要求简便明确，分4步完成，干预步骤包括行为改变评估、改变决策制定、解决建构、行为改变建议。

1.2.2 健康教育电话随访 由2名健康管理师向患者定期发送减重教育短信、鼓励自由时间里浏览健康管理系统网站，并于第1、4、8、12、24周实施电话教育随访，1次/周，时间为5～10 min/次。电话随访主要内容为询问减重改变情况。1.2.3 评价方法 电话评价参照《焦点解决模式：理论和应用》［5］，采用0～10分评量问句，两组均在每周干预结束前由患者对减重信心、饮食和运动改变进行评分。自信心评价0～10分，0分为没有信心，10分为很有信心，分数越高表示越有信心。生活方式目标要求参照国人缺血性心血管病发病危险评估方法［8］，主要收集与饮食和运动改变有关的主观评价。饮食标准符合我国居民膳食指南（2016）［9］基本要求即谷类250～400 g/d、蔬果总量500 g/d以上、动物性食物125～225 g/d；热量配比符合早餐25%～30%、中餐30%～40%和晚餐30%～40%。运动标准为中等强度有氧运动，≥30 min/次，5次/周。饮食、运动改善评价0～10分，0分分别为饮食无改变、运动无改变，10分分别为饮食完全达标、运动完全达标，分数越高表示改变越明显。个人体质量相关指标分别为体质量、体质指数和腰围，干预前后各测1次，由2位杭州师范大学健康管理系研究生完成。数据不完整或中途放弃者不纳入研究。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料的分析采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用重复测量方差分析；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon W配对秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间信心、饮食和运动评分比较 干预方法与时间在信心、饮食和运动评分上，存在交互作用（P＜0.05）；干预方法与时间在信心、饮食和运动评分上，主效应均显著（P＜0.05）。其中，解决导向组第8、12、24周的信心、饮食和运动评分均高于健康教育组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。解决导向组第4周运动评分和第8、12、24周信心、饮食、运动评分均高于第1周，差异均有统计学意义（P＜0.05）；第8、12、24周信心、饮食、运动评分均高于第4周，差异均有统计学意义（P＜0.05）；第12、24周信心、饮食、运动评分均高于第8周，差异均有统计学意义（P＜0.05）；第24周信心、饮食评分均高于第12周，差异均有统计学意义（P＜0.05）。健康教育组第24周运动评分高于第4周，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 两组干预前后体质量、BMI、腰围比较 解决导向组干预前后体质量、BMI、腰围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；健康教育组干预前后体质量、BMI、腰围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

当前，人们难以持续改变生活方式已成为了减重管理的瓶颈问题。基于后现代社会建构主义理论下的焦点解决短程治疗技术在其应用上放弃了“病理模式”，通过指导人们探求目标和建构解决，最大限度地发掘个人资源从而保持行为改变的进程。已有许多研究关于该技术应用于解决成年人的各种行为问题和人际关系治疗性问题进行探讨［10-12］。焦点解决短程治疗技术因其起效速度快、全程正向的优势也应用于癌症患者照护、阿尔茨海默病、1型糖尿病、炎症性肠病等健康与衰老问题［13-14］。以往研究曾将解决导向策略应用于职业人群健康管理，结果表明在运动、饮食管理以及烟酒控制方面较传统管理有优化作用［15］。本研究以年龄跨度较大的慢性病患者作为研究对象，采集多个时点进行重复测量分析，结果表明采用解决导向电话干预能激发个人内在资源、增强自信心。而积极结果也再次表现在饮食、运动的自我评价方面，在一定程度上丰富和证实了解决导向电话干预技术应用于远程慢性病健康管理的实践价值。

表3 两组干预前后体质量、BMI、腰围比较〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of body weight，BMI and waist circumference between the two groups before and after intervention

表2 两组不同时间信心、饮食和运动评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of the self-assessment scores of improvement in self-confidence in weight loss，dietary intake and physical exercising between the solutionfocused group versus health education group at different durations of intervention

减重管理已经成为心血管代谢性疾病的一线防治策略的基本组成部分，管理需要协商一致的资源投资，因此帮助减重者建立自信心对于提升自我效能很重要［16-18］。国外GREAVES等［19］通过系统回顾性研究证实了联合饮食与体育锻炼干预对减重的有效性。国内廖春丽等［20］通过对超重及肥胖打工者子女进行饮食运动联合干预，结果显示干预行为的维持虽然能够达到3个月，但无法长时间维持自我效能水平。本研究在自信心以及饮食、运动上的积极结果与MCMAHON等［4］通过质性评价方法论证了减重者在社区工作者的专业指导下提升自信心，能够促进行为的启动和行为的持续具有一致性。

研究发现，采用半结构化的解决导向电话干预话术能较好地被工作者掌握和操作，具有全程正向、简单易行、步骤清晰的特点，自信心、运动、饮食的改变情况通过评量问句既对减重者实施了目标澄清的干预，同时也是量化评价的数据收集方法［21-22］。本研究结果表明，随着时间推移，采取解决导向电话干预在慢性病患者的减重自信心、运动变化以及饮食控制3个维度方面较传统的健康教育有一定的增益效果，尤其在第8～24周解决导向组的效果更为明显。其他焦点解决技术研究中，评量问句也应用于亲子教育的咨询过程，治疗师通过评量问句确认来访家长资源、步骤和所做努力，确认最可行的一小步行动［23］，与减重咨询的目标-例外-一小步的问询过程具有共通之处。

减重管理策略需要不断地增强自信心、选择最优策略和提高技能水平［24］。而目前超重和肥胖的社区居民接受这一方面理念和训练尚不多。本研究经社会人口学特征调查显示，除外体质量超标，患者多合并1～2种慢性病如高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病。同时，慢性病患者对咨询可能获取的信息、行为改变的技能及后续如何自我管理的关心程度尚不高。减重咨询过程中，发现若医务人员和患者均保持积极态度，并将减重知识和经验均应用于电话会谈中，共同协商交流后更易使患者获益。

本研究存在一些不足之处。研究尚处于探索阶段，电话咨询过程中除外4个步骤的其他影响因素以及对脱落对象的行为改变情况均未在本研究中做出更多的考察与追踪。在今后的研究中需要针对其他影响因素进行解决导向电话干预的相关性研究以及制定更详细的研究对象纳入与排除标准。

综上所述，解决导向电话干预对减重慢性病患者的心理及生活方式均有较好的促进作用，而体质量、BMI及腰围的管理效果尚需更长时间的控制，为今后制定快捷高效的远程干预技术在提高管理成效方面提供了较好的策略依据。

作者贡献：范为群进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；许维娜、黄赞红进行数据整理；许维娜进行研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写及修订，负责文章的质量控制及审校；黄赞红进行数据收集。

本文无利益冲突。

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