刘振兴，白祥琰，刘显灼，李维，艾芬

脑创伤也被称为创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），其致残率和病死率在各型创伤中居首位［1］。据统计在美国每年有150万～200万人遭受脑创伤，其中约140万例患者需要急诊救治，约有275 000人住院，每年约52 000人因脑创伤死亡。2006—2010年美国脑创伤患者急诊就诊率上升了约30%［2］。在澳大利亚，约有338 700人因脑创伤而致残，其中200 160例患者遗留严重脑创伤后遗症［2］。国内尚未见关于脑创伤发病率的详细统计数据，但随着高速交通工具的广泛应用、建筑事业的快速发展以及多种运动损伤的增加，脑创伤发病率持续上升，而且重型脑创伤患者的比例在增加［1］。在临床上意识障碍量表作为评估脑创伤患者意识状态常用的评定工具，能有效地判断患者意识改变，同时对患者预后进行客观和定量评估，有助于判断患者对治疗措施的反应，所以准确测定脑损伤患者的早期神经功能对监测治疗和评估预后非常必要［3］。

1974年格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）开始应用于临床，是评估脑创伤患者意识状态及预后的常用工具［4］。有研究显示GCS评分在评估脑创伤患者生存能力、外科治疗和早期神经功能恢复等方面显示了一定的优势［5］。随着脑创伤治疗措施的快速发展，GCS 评分也显现出一定的局限性［6］。所以新的意识障碍评分量表被制定并用于脑创伤急性期管理。全面无反应性量表（Full Outline of Unresponsiveness，FOUR）是2005年由美国梅奥医学中心神经重症科WIJDICKS教授团队设计的一个用于评价意识障碍程度的新量表［6］。FOUR已被应用于脑创伤患者意识评估及对患者预后的预测，且有文献证实FOUR对患者的意识评估及预后的预测作用优于GCS［7］。但目前关于FOUR对脑创伤患者预后评估的循证医学证据调查研究尚有限，对于脑创伤患者预后预测的临床意义仍存在争议。本研究通过系统评价的方法来分析FOUR评分及GCS评分对脑创伤患者早期预后的预测作用，比较两种评分对脑创伤患者早期预后的评估能力，为两种评分对脑创伤患者早期预后的预测能力提供循证学证据。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索策略 计算机检索数据库：中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、PubMed、the Cochrane Library、EMbase，检索FOUR评分及GCS评分对脑创伤患者早期预后预测作用相关的文献，同时通过参考文献追溯和手工检索的方法补充文献。采用主题词进行检索。中文检索词包括：全面无反应性量表，格拉斯哥昏迷量表，脑创伤；英文检索词包括：Glasgow Coma Scale score，GCS，Full Outline of Un-responsiveness scale，FOUR，Traumatic Brain Injury，TBI。检索时限：2005—2015年。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）以脑创伤患者为研究对象，患者存在意识障碍，影像学提示存在脑创伤；（2）纳入患者年龄≥16岁；（3）在受伤后24 h内及时接受治疗；（4）入院时进行GCS评分和FOUR评分的前瞻性或回顾性研究；（5）院内死亡为最终结局事件。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）综述、个案报道、不能提取完整数据的文献；（3）以儿童为研究对象的文献；（4）非中文和英文文献。

1.3 资料提取 检索到的文献由两位审阅者独立审阅并决定是否纳入，如果遇到分歧，由双方协商解决。尽量获取所能收集到的文献。筛选文献时先阅读题目及摘要，排除明显无关文献。对于初步选取的文献阅读全文，以确定是否纳入。最终纳入的文献使用预先设计的标准化表格提取数据，提取数据包括第一作者、发表时间、国家、研究类型、患者基本资料（例数、性别、年龄）、结局指标（院内病死率）。

1.4 质量评价 质量评价工具选用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［8］。NOS适用于队列研究，对文献质量的评价采用半量化原则，具体内容包括研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量，共8个条目，9颗星［9］。6颗星及以上为高质量文献。本研究对纳入文献的质量评价均由两位审阅者独立评判，如遇分歧，商议解决。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）作为评价指标，比较FOUR评分及GCS评分评价脑创伤患者院内死亡风险的发生情况。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.10），同时结合I2值定量判断异质性的大小，若P≥0.10且I2≤50%，提示研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之则提示研究结果间存在统计学异质性，选择随机效应模型进行Meta分析；发表偏倚采用漏斗图法进行评判。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 应用计算机对数据库进行初步检索，共获得相关文献68篇，手工检索未检索到符合纳入标准的文献。初步阅读排除不同数据库中重复文献26篇。初筛得到42篇文献，其中排除2篇综述文献，1篇不相关文献，1篇以儿童为研究对象的文献。对38篇文献阅读全文，排除无结局文献28篇，排除不能统计所需数据文献2篇。经筛选后最终纳入8篇［10-17］文献，共689例患者。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的特征和质量评价 纳入文献的基本特征见表1。所选8篇文献，经NOS评分，3篇［11，14，17］文献5颗星，5篇［10，12-13，15-16］文献 6颗星，无 ＞6颗星文献（见表 2）。纳入文献质量尚可满足本次系统评价要求。

2.3 Meta分析结果 各研究间无统计学异质性（P=0.89，I2=0），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，689例脑损伤患者中，FOUR评分预测患者院内死亡97例，GCS评分预测患者院内死亡72例，FOUR评分预测脑创伤患者院内病死率高于GCS评分，差异有统计学意义〔RR=1.35，95%CI（1.02，1.78），P=0.04，见图2〕。

2.4 发表偏倚分析 绘制纳入研究的漏斗图发现，纳入的文献基本对称，呈倒漏斗形（见图3），无明显发表偏倚。

3 讨论

GCS评分最早应用于脑创伤患者意识状态的评定，对于脑创伤患者的诊疗起到了积极的作用。但随着研究的增多，GCS评分在使用中存在一些缺点，特别是气管插管患者及应用镇静药的患者［18］。未使用麻醉药物的插管患者只能评定运动反应和眨眼反应；在麻醉或昏睡状态下，患者可能出现比实际情况更严重的昏迷，这将影响到GCS评分正常进行［6］。而且GCS评分不能评估气管插管患者语言反应，临床实践中部分医生选择最低分，也有通过其他神经系统表现进行推测，标准不统一且不准确［19-20］。同时GCS评分缺乏评估脑干功能、呼吸模式及是否需要机械通气等反映昏迷程度的指标［18］。且不能发现精细的神经系统体征改变，未经培训的医护人员使用中存在困难［7］。

临床使用评估意识障碍的工具需要判断指标量化，重复性好，简便易行。FOUR评分有4个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每个项目满分为4分，FOUR评分较GCS评分更易实施［21］。FOUR评分在运动反应中加入了肌阵挛状态，能发现更精细的神经系统改变，肌阵挛状态也是心肺复苏预后不良的危险因素［22］。通过3个分别反映中脑、脑桥和延髓功能的脑干反射的不同组合，对脑干功能进行评估。加入呼吸模式评估，而且除去了语言功能评估，适用于气管插管的患者，更客观简便，易于统一标准［6］。FOUR评分的脑干反射和呼吸功能比GCS评分的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感［23］。FOUR评分能够对GCS评分最低分的患者进行再分类，做出更为精确的判断，与GCS最低分的患者相比，FOUR评分最低分的患者院内病死率更高［7］。另有研究表明，FOUR评分及GCS评分与预测能否成功脱机拔管存在相关性，FOUR评分对于预测神经危重症患者拔管能否成功有意义，但两者预测的能力尚需进一步验证［24］。

本研究Meta分析显示，FOUR评分预测脑创伤患者院内病死率高于GCS评分〔RR=1.35，95%CI（1.02，1.78），P=0.04〕。FOUR评分可以作为评估脑创伤患者意识状态的工具，但对脑创伤患者远期预后的预测作用尚不明确。

图1 文献检索与筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included articles

本次系统评价的局限性：（1）本研究的样本数量较少，结局指标单一，只给出早期预后，对于远期预后的评价未明确。（2）结果均为阳性结果，可能存在发表偏倚。（3）纳入文献均为英文，尚缺乏其他语种文献。以上局限性均可能影响此次分析结果的可靠性，还需在今后进行再评价。

综上所述，本研究对FOUR评分及GCS评分对脑创伤患者的早期预后进行系统评价，对于预测脑创伤患者的早期预后，指导临床，有一定意义。但脑创伤的预后是一个长期的过程，当前研究使用的评估方法尚不能覆盖远期预后，需要今后更多的前瞻性研究进行进一步验证。

作者贡献：刘振兴进行文章的构思与设计，撰写论文；李维进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校；刘振兴、白祥琰、刘显灼进行文献/资料收集、整理；刘显灼、李维进行论文的修订；艾芬对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

表2 纳入文献的质量评价Table 2 Quality evaluation of the included articles

图2 FOUR评分及GCS评分对脑创伤患者早期预后评估RR的森林图Figure 2 Forest plot of relative risk of FOUR score versus GCS score in predicting early prognosis of traumatic brain injury

图3 纳入研究发表偏倚分析的漏斗图Figure 3 Funnel plot for publication bias analysis of the included articles

［1］王天龙，王国林，王保国，等.颅脑外伤患者的麻醉管理指南（2014）［M］.北京：人民卫生出版社，2014：130-134.WANG T L，WANG G L，WANG B G，et al.Guideline for anesthesia management in patients with traumatic brain injury （2014）［M］.Beijing：People ′ s Medical Publishing House，2014：130-134.

［2］GARDNER A J，ZAFONTE R.Neuroepidemiology of traumatic brain injury［J］.Handb Clin Neurol，2016，138：207-223．DOI：10.1016/B978-0-12-802973-2.00012-4.

［3］BORDINI A L，LUIZ T F，FERNANDES M，et al.Coma scales：a historical review［J］.Arq Neuropsiquiatr，2010，68（6）：930-977.

［4］TEASDALE G，JENNETT B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale［J］.Lancet，1974，2（7872）：81-84.

［5］EKEN C，KARTAL M，BACANLI A，et al.Comparison of the Full Outline of Unresponsiveness Score Coma Scale and the Glasgow Coma Scale in an emergency setting population［J］.Eur J Emerg Med，2009，16（1）：29-36.DOI：10.1097/MEJ.0b013e32830346ab.

［6］WIJDICKS E F，BAMLET W R，MARAMATTOM B V，et al．Validation of a new coma scale：the FOUR score［J］.Ann Neurol，2005，58（4）：585-593.DOI：10.1002/ana.20611.

［7］WIJDICKS E F，KRAMER A A，ROHS T Jr，et al.Comparison of the Full Outline of UnResponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in predicting mortality in critically ill patients［J］.Crit Care Med，2015，43（2）：439-444.DOI：10.1097/CCM.0000000000000707.

［8］WELLS G A，SHEA B，WELCH V，et al.The Newcastle Ottawa Scale （NOS） for assessing the quality of nonrandomized studies in metaanalyses［EB/OL］.［2016-05-18］.http：//www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

［9］罗杰，冷卫东．系统评价/meta分析理论与实践［M］.北京：军事医学科学出版社，2013：80-82．LUO J，LENG W D.Systematic review/Meta analysis，theory and practice［M］.Beijing：Military Medical Science Press，2013：80-82．

［10］CHEN B，GROTHE C，SCHALLER K.Validation of a new neurological score （FOUR Score） in the assessment of neurosurgical patients with severely impaired consciousness［J］.Acta Neurochir （Wien），2013，155（11）：2133-2139.DOI：10.1007/s00701-013-1854-2.

［11］IYER V N，MANDREKAR J N，DANIELSON R D，et al.Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit［J］.Mayo Clin Proc，2009，84（8）：694-701.DOI：10.1016/S0025-6196（11）60519-3.

［12］MCNETT M，AMATO S，GIANAKIS A，et al.The FOUR score and GCS as predictors of outcome after traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2014，21（1）：52-57.DOI：10.1007/s12028-013-9947-6.

［13］GORJI M A H，HOSEINI S H，GHOLIPUR A，et al.A comparison of the diagnostic power of the Full Outline of Unresponsiveness scale and the Glasgow coma scale in the discharge outcome prediction of patients with traumatic brain injury admitted to the intensive care unit［J］.Saudi J Anaesth，2014，8（2）：193-197.DOI：10.4103/1658-354X.130708.

［14］OKASHA A S，FAYED A M，SALEH A S.The FOUR score predicts mortality，endotracheal intubation and ICU length of stay after traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2014，21（3）：496-504.DOI：10.1007/s12028-014-9995-6.

［15］PENG J，DENG Y，CHEN F，et al.Validation of the Chinese version of the FOUR score in the assessment of neurosurgical patients with different level of consciousness［J］.BMC Neurol，2015，15（1）：254.DOI：10.1186/s12883-015-0508-9.

［16］SADAKA F，PATEL D，LAKSHMANAN R.The FOUR score predicts outcome in patients after traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2012，16（1）：95-101.DOI：10.1007/s12028-011-9617-5.

［17］SAIKA A，BANSAL S，PHILIP M，et al.Prognostic value of FOUR and GCS scores in determining mortality in patients with traumatic brain injury［J］.Acta Neurochir （Wien），2015，157（8）：1323-1328.DOI：10.1007/s00701-015-2469-6.

［18］KORNBLUTH J，BHARDWAJ A.Evaluation of coma：anappraisal of popular scoring system［J］.Neurocritical Care，2011，14（1）：134-143.

［19］HOLDGATE A，CHING N，ANGONESE L.Variability in agreement between physicians and nurses when measuring the Glasgow Coma Scale in the emergency department limits its clinical usefulness［J］.Emerg Med Australas，2006，18（4）：379-384.DOI：10.1111/j.1742-6723.2006.00867.x.

［20］王琳，王新，徐敏，等.卒中患者格拉斯哥昏迷评分中言语评分处理的比较［J］.中国全科医学，2000，3（1）：23-24.WANG L，WANG X，XU M，et al．The comparison of different verbral scale of Glasgow Comma Scale in the patients with stroke［J］.Chinese General Practice，2000，3（1）：23-24.

［21］石齐芳，梁大胜.全面无反应性量表对重型创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值［J］.中国全科医学，2015，18（23）：2830-2832.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020.SHI Q F，LIANG D S.Predictive value of FOUR scale in the prognosis of patients with severe traumatic brain injury［J］.Chinese General Practice，2015，18（23）：2830-2832.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.020.

［22］SANDRONI C，CAVALLARO F，CALLAWAY C W，et al.Predictors of poor neurological outcome in adult comatose survivors of cardiac arrest：a systematic review and meta-analysis.Part 1：patients not treated with therapeutic hypothermia［J］.Resuscitation，2013，84（10）：1310-1323.DOI：10.1016/j.resuscitation.2013.05.013.

［23］EKEN C，KARTAL M，BACANLI A，et al．Comparison of the Full Outline of Unresponsiveness Score Coma Scale and the Glasgow Coma Scale in an emergency setting population［J］.Eur J Emerg Med，2009，16（1）：29-36.DOI：10.1097/MEJ.0b013e32830346ab.

［24］田歌，潘速跃，姬仲，等.影响神经危重症患者拔除气管插管成功率的相关因素研究［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（12）：1314-1318.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.005.TIAN G，PAN S Y，JI Z，et al．Research on relevant factors affecting results of extubation of trachea cannula in neurocritical care patients［J］.Chinese Journal of Emergency Medicine，2012，21（12）：1314-1318.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.005.