张昊，吴士文

本文创新点：

本研究是国内首次对Duchenne型肌营养不良（DMD）共患注意缺陷多动障碍（ADHD）进行了较大样本的研究，得到了中国人群DMD患者ADHD共患率。本研究是国际上首次分析DMD患者的家庭环境对其ADHD发病的影响，并首次对是否共患ADHD的患者进行了生存质量的评估和比较。从而使临床医生及患者家属更加关注DMD患儿的心理行为，为这一特殊疾病患者的临床治疗、护理干预、心理疏导及医疗资源的合理分配提供重要依据。

Duchenne型肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种以进行性肌萎缩为主要临床特征的X染色体连锁隐性遗传的神经肌肉疾病，是最常见的肌营养不良类型之一，新生儿中男婴发病率为1/3 500［1］。注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的儿童神经精神行为障碍，国内文献报道ADHD患病率为0.73%～14.40%［2-4］。既往研究表明，DMD与ADHD有较高的共患率［5-8］。DMD合并多动、注意力缺陷等症状导致患儿配合度差，不能完成一系列的临床评估及坚持康复治疗，并同时可能影响患儿的社会功能，造成患儿生存质量低下。因此，临床上早期诊断DMD共患ADHD，并给予预防和早期治疗干预具有十分重要的意义。国外目前关于DMD共患ADHD的患病率报道不一［5-8］，我国目前关于DMD患儿共患ADHD的类似研究较少。因此本研究目的在于评估我国DMD患儿合并ADHD的共患率，分析其相关影响因素及ADHD对DMD患儿生存质量的影响，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3—10月在武警总医院DMD多学科联合门诊就诊、经基因检测及临床表现确诊为DMD患儿102例，均为男性；年龄4.0～12.8岁，平均年龄（8.0±2.2）岁；智力正常；可行走97例，不能行走5例。

1.2 ADHD症状的诊断标准 采用美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）标准对DMD患儿进行评定［9］。该标准包括注意缺陷症状（9条）、多动/冲动症状9条（其中多动症状6条，冲动症状3条）。经两名专科医生一致评定，在9条注意缺陷症状中有6条及以上符合则诊断为注意缺陷型，在9条多动/冲动症状中有6条及以上符合则为多动/冲动型，同时符合两型诊断者为混合型。

1.3 生存质量评定 采用中文版PedsQLTM3.0神经肌肉疾病模块（PedsQLTM3.0 NMM）和PedsQLTM4.0普适性核心量表对DMD患儿进行生存质量调查。PedsQLTM量表包含儿童自评（5～18岁）和父母代评（2～18岁）两种量表，根据各年龄段儿童认知水平的差异，自评量表分为5～7、8～12、13～18岁3种，父母代评量表分为2～4、5～7、8～12、13～18岁4种，各种量表所测评的内容本质一样，自评量表和代评量表的内容相对应，只是条目的表达方式存在人称的差异。考虑DMD低龄患儿与高龄患儿生存质量可能存在差异，且本研究纳入共患ADHD的DMD高龄患儿较少，故仅采用父母代评表（5～7岁）对低龄患儿进行生存质量的评定。PedsQLTM3.0 NMM包括25个问题，分为疾病维度（17个问题）、交流维度（3个问题）、家庭维度（5个问题）共3个维度［10-12］。PedsQLTM4.0普适性核心量表包括23个问题，分为生理功能（8个问题）、情感功能（5个问题）、社会功能（5个问题）、角色功能（学校表现）（5个问题）共4个维度，后三项构成心理功能［10-11］。以上两种量表的每一个问题均是调查某一事情在近1个月内发生的频率，回答选项分为0～4级，其中0级为从来没有，计100分；1级为几乎没有，计75分；2级为有时有，计50分；3级为经常有，计25分，4级为一直有，计0分，各维度分数为所含问题分数总和除以所含问题数，如果某个维度中超过50%的问题应答缺失，则不计该维度分数，总分为各维度分数总和，分数越高，生存质量越好［10-13］。中文版PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普适性量表具有较好的可行性，信度、效度均较好［12-13］。

1.4 家庭一般情况调查 采用自制家庭问卷进行调查，包括患儿的主要看护者、是否为独生子女、家庭月收入、父母受教育程度等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响DMD患儿共患ADHD的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DMD患儿合并ADHD共患率 102例患儿中，35例符合DMD共患ADHD的诊断，共患率为34.3%。其中注意缺陷型14例（40.0%），多动/冲动型10例（28.6%），混合型11例（31.4%）。

2.2 DMD共患ADHD的相关影响因素分析

2.2.1 单因素分析 无ADHD组和ADHD组患儿年龄、是否服用激素、主要看护者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组基因突变类型、基因突变位点、是否为独生子女、家庭月收入、父母亲受教育程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2.2 多因素分析 以是否患有ADHD为因变量（赋值：是=1，否=0），以年龄、是否服用激素（赋值：是=1，否=0）、主要看护者（赋值：父母=0，母亲=1，祖父母=2）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、主要看护者为祖父母是DMD患儿共患ADHD的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表1 无ADHD组和ADHD组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the non-ADHD and ADHD groups

2.3 DMD患儿生存质量分析 对5～7岁DMD患儿进行生存质量问卷调查，共获得完整资料28份，其中ADHD组13例，无ADHD组15例。两组患儿疾病维度、交流维度、家庭维度、生理功能、情感功能、社会功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿角色功能、心理功能评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3、4）。

3 讨论

近年来，大量研究发现DMD患儿存在中枢神经系统损害，常合并ADHD、孤独症谱系障碍、强迫症、焦虑、抑郁等精神行为障碍［14］。ADHD是儿童时期最常见的行为障碍之一，全球范围内由于诊断标准和地域的差异，患病率为1%～20%［15］，中国的患病率为0.73%～14.40%［2-4］。国外学者报道DMD患儿合并ADHD共患率为11.7%～32.0%［5-7］，均远高于ADHD在正常人群中的患病率。本研究采用DSM-Ⅳ诊断标准对国内DMD患儿进行评估，DMD患儿合并ADHD共患率为34.3%，明显高于既往文献中中国正常儿童ADHD的患病率。国内有研究报道我国注意缺陷型儿童在所有ADHD患儿中发生率高达68%，多动/冲动型和混合型分别为18%、14%［16］。本研究结果显示，DMD患儿注意缺陷型、多动/冲动型、混合型发生率分别为40.0%、28.6%、31.4%，多动/冲动型和混合型发生率高于既往文献报道。这一特点可能是DMD与多动/冲动症状的发生存在某种关系。

表2 DMD患儿共患ADHD影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on factors impacting children with ADHD and DMD

表3 两组患儿PedsQLTM3.0 NMM评分比较（x±s，分）Table 3 Comparison of PedsQLTM3.0 NMM scores between the two groups

表4 两组患儿PedsQLTM4.0普适性核心量表评分比较（ ±s，分）Table 4 Comparison of PedsQLTM4.0 scores between the two groups x

目前激素治疗是延缓DMD疾病进展的重要措施，既往有研究表示激素的长期使用可能会导致使用者出现情绪行为的改变［17］。国外有报道尝试对激素使用情况与ADHD的关系进行分析，未发现两者明显相关［5，8］。本研究经Logistic回归分析结果显示激素使用与ADHD无明显相关，与国外研究一致。可能是因为多数共患病患儿在服用激素前已经出现ADHD症状。PANE等［8］报道ADHD的发生与基因突变类型无明显相关，与基因突变位点明显相关，发现与Dp140和Dp71的表达相关。Dp140的转录自exon45～79，既往研究认为突变发生在exon44上游不影响Dp140的表达［18］。本研究对影响Dp140表达前后的基因突变位点及不同基因突变类型进行比较，未见ADHD的发生与两者明显相关。

既往研究表明，年龄、家庭及社会因素常认为对ADHD的发生和结局有影响，男孩的ADHD患病率随年龄增长呈下降趋势，不良的家庭和社会环境可引起或加重ADHD症状［19-20］。本研究结果显示，患儿年龄与ADHD的患病率相关，随年龄增长，ADHD的患病率可降低。这一结果可能与中枢神经系统功能随年龄增长逐渐成熟有关，也可能与患儿的自我调节能力和约束力随年龄增长而增强有关。本研究经单因素和多因素分析后显示，患儿主要看护者为祖父母是DMD患儿ADHD发生的危险因素。家庭环境是儿童成长最直接的环境，患儿缺乏父母的陪伴、父母与患儿关系紧张或者祖父母因为心疼患儿而过度溺爱等都可能会影响患儿的心理成长，导致一系列行为障碍，这可能是导致DMD患儿易共患ADHD的重要原因之一。家长应该多陪伴孩子，并用科学的方法管教孩子，减少以上不利因素对患儿心理成长的影响。

美国儿童生存质量测定量表体系是目前国外常用的儿童生存质量测定量表，常用包括PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普适性核心量表，中文版均已被证实信度效度良好，可应用于中国健康儿童及DMD患儿生存质量评估［10-13］。相关研究发现，ADHD患儿的生存质量较正常儿童明显下降，心理领域评分下降显著［21-23］。同时，国内外一些关于DMD患儿生存质量研究发现，患有DMD的男孩的生存质量与正常健康儿童相比显著降低［24-25］。本研究采用PedsQLTM3.0 NMM和PedsQLTM4.0普适性量表的中文版对28例5～7岁的DMD患儿进行评测，对ADHD组与无ADHD组的评分进行比较，结果显示，两组PedsQLTM3.0 NMM的评分比较无差异。PedsQLTM4.0普适性量表评分结果提示，与无ADHD组相比，ADHD组心理功能与角色功能（学校表现）评分降低。ADHD主要以注意障碍、多动/冲动型为突出表现，在学校更易出现一系列行为问题，引起老师、同学的评价低，从而更加无法适应周围环境，导致生存质量进一步下降。改善DMD患儿生存质量，要在积极进行激素、康复等综合治疗改善生理功能的同时，关注患儿心理功能的发育［26］。

综上所述，DMD患儿合并ADHD共患率高，ADHD症状的发生是多种因素综合产生的结果，且会影响患儿的生存质量。因此，当神经科或儿科医生面对DMD患儿时，需要更加关注患儿的心理行为异常，从而早期针对性采取治疗及干预措施，提升患儿生存质量。本研究由于样本量偏少，所有患儿来自门诊，结果可能存在一定局限性，尚需在以后的研究中进一步完善。

作者贡献：张昊进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文、论文的修订；吴士文负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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