高智玉，杨团峰，朱莎，高旭光

焦虑与抑郁是广泛存在的精神障碍，大多在儿童或青少年时期即可发病［1］。由于其存在一定的个性基础，且就诊率和识别率低，常导致症状迁延或反复发作，甚至持续终生［2］。精神症状与许多躯体疾病有关，可相互影响，尤其是长期的精神障碍［3］。已有研究显示适度的慢性焦虑对缺血性脑血管病的发生、发展有延缓或减轻作用［4］，过度抑郁会增加脑萎缩风险［5］。老年期认知功能障碍是在老年人群中高发的智能障碍性疾病，可由多种因素引起，主要包括脑血管病和阿尔茨海默病等其他神经变性疾病［6］。目前慢性焦虑、抑郁与老年期认知功能障碍发生发展间关系的研究比较缺乏，本研究以北京大学国际医院神经内科收治的老年轻型急性缺血性卒中患者为研究对象，研究两者间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月—2016年6月北京大学国际医院神经内科收治的老年轻型急性缺血性卒中患者98例为研究对象。急性缺血性脑卒中诊断标准参照文献［7］。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）起病后3 d内入院；（3）入院后脑MRI检查确诊为小脑幕以上新发脑梗死，梗死面积不超过大脑中动脉供血区1/3；（4）症状较轻，意识清楚，反应及表达能力与病前相比无明显变化；（5）有和患者长期一起生活的陪护人员。排除标准：（1）明显吞咽障碍；（2）肢体肌力在3级以下；（3）有尿潴留。98例患者中男44例，女54例,年龄60～94岁，平均年龄（72.8±7.7）岁，所有患者均为当地汉族居民。该研究经北京大学国际医院伦理委员会审批通过，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 慢性焦虑、抑郁的评定方法 对入选患者，在入院后先由1位富有临床经验的精神科医师通过询问患者本人及其长期一起生活的陪伴人员，了解患者自年轻时期以来的个性特征及其焦虑、抑郁症状史，同时采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（17项版）（HAMD）对患者入院前半月以上时间以来焦虑/抑郁状况进行测评，具体测评方法参见文献［8］。然后结合患者个性特征、焦虑/抑郁症状史及HAMA、HAMD测评结果，综合判定患者是否具有慢性焦虑和/或抑郁。判定时只做有或无的定性判断，不做严重程度评分。慢性焦虑和慢性抑郁分别做评定，互不影响。慢性焦虑具体判定方法：（1）现场HAMA评分≥11分；（2）既往有焦虑人格特征或有反复出现的焦虑核心症状史。上述两条均满足即确定为有慢性焦虑，否则判定为无。慢性抑郁具体判定方法：（1）现场HAMD评分≥13分；（2）既往有抑郁人格特征或有反复出现的抑郁核心症状史。上述两条均满足即确定为有慢性抑郁，否则判定为无。

1.2.2 认知功能障碍评分方法 由1位神经科临床医师采用简易智力状态检查量表（MMSE）对患者进行当前认知功能评分，具体方法参见文献［9］。

1.2.3 研究分组 98例患者均完成有、无慢性焦虑/抑郁评定和MMSE评分，其中无焦虑59例、焦虑39例，无抑郁56例、抑郁42例。在比较无焦虑组与焦虑组、无抑郁组与抑郁组MMSE评分时，依照年龄、性别基本对等的原则，分为焦虑组和无焦虑组，抑郁组和无抑郁组。分组后焦虑组24例，其中男8例、女16例，年龄70～94岁，平均年龄（78.2±5.8）岁；无焦虑组37例，其中男19例、女18例，年龄70～86岁，平均年龄（77.3±4.9）岁。两组年龄、性别的比较，差异无统计学意义（t=-0.642，P=0.523；χ2=1.916，P=0.166）。抑郁组25例，其中男8例、女17例，年龄71～94岁，平均年龄（78.7±4.9）岁；无抑郁组36例，其中男19例、女17例，年龄70～89岁，平均年龄（77.0±5.4）岁。两组年龄、性别的比较，差异无统计学意义（t=-1.261，P=0.212；χ2=2.582，P=0.108）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用t检验；计算资料组间比较采用χ2检验；年龄与MMSE评分的相关性采用Pearson相关分析；MMSE评分的影响因素采用多元线性回归进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄与MMSE评分的相关性 98例患者MMSE评分4.0～30.0分，平均（22.3±6.6）分。Pearson相关性分析结果显示，年龄与MMSE评分呈线性负相关（r=-0.221，P=0.029）。

2.2 不同分组MMSE评分比较 女性MMSE评分高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）。在均衡年龄和性别后，焦虑组MMSE评分高于无焦虑组，差异有统计学意义（P＜0.05），抑郁组与无抑郁组MMSE评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 MMSE评分影响因素多元线性回归分析 以MMSE评分为因变量（赋值：以实际值纳入），以年龄（赋值：以实际值纳入）、性别（赋值：男=1，女=0）、慢性焦虑（赋值：有=1，无=0）和慢性抑郁（赋值：有=1，无=0）为自变量，进行多重线性回归。结果显示,年龄和慢性焦虑为MMSE评分的影响因素（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

慢性焦虑即指广泛性焦虑，慢性抑郁主要指反复抑郁发作或恶劣心境［10］。焦虑和抑郁作为病理状态,程度有轻有重［10］。本研究对象均为轻型缺血性卒中患者，并非确诊的焦虑抑郁障碍患者，其伴有的焦虑或抑郁症状多为相对较轻的类型。另由于患者入院前后的焦虑/抑郁状况并不能代表患者过去整个生活过程的焦虑/抑郁状况，要对既往整个生活过程的焦虑/抑郁状况进行定量评价并不现实，但定性评价却有可能。为了让评价方法有可信性和重复性，本研究采用了入院时现场量表评价与既往症状史和人格特征相结合的办法来定性判断既往是否有慢性焦虑或抑郁。当前公认的HAMA评分标准为［11］：7分以下为肯定没有焦虑，8～14分为可能有焦虑，15分及以上为肯定有焦虑；HAMD的评分标准为［11］：7分以下为肯定没有抑郁，8～17分为可能有抑郁，18分及以上为肯定有抑郁。本研究根据实际需要及老年人群对量表反应相对下降的特点，分别选取“可能有”部分分值段的中间值作为阳性率的界值，即HAMA选取≥11分视为阳性，HAMD选取≥13分视为阳性。

表1 不同分组MMSE评分比较（x±s，分）Table 1 Comparisons of the average MMSE score between groups by sex, prevalence of chronic anxiety disorders, and prevalence of chronic depression disorders

表2 MMSE评分影响因素多元线性回归分析Table 2 Results of multiple linear regression analysis of the influencing factors for MMSE score

老年期认知功能障碍可由多种疾病引起,但多见于血管性痴呆及阿尔茨海默病［6］。本研究选取老年轻型缺血性卒中患者为研究对象，主要是考虑该病病原丰富，患者就诊人数多，易于收集研究资料。由于缺血性脑血管病和阿尔茨海默病等常有共病现象，所以本研究入选患者中的认知功能障碍并非完全由缺血性脑血管病引起，可能有部分阿尔茨海默病等其他退行性变性疾病的成分。

本研究结果提示，高龄是老年期认知功能障碍的危险因素，慢性焦虑可能是老年期认知功能障碍的保护性因素。在老年人群中，随着年龄的增长，缺血性脑血管病和各种神经变性疾病的发病率都在增加，高龄做为老年人群认知功能障碍的危险因素已被广泛认可［12］。

焦虑按性质可分为生理性焦虑和病理性焦虑［13］。生理性焦虑是人体面临环境变化或压力时的正常反应，是每个个体都会有的一种本能情绪［14］。其对人体适应环境变化具有重要的生理意义。人体在面临应激时，适度的焦虑可以充分地调动身体各脏器的功能，提高大脑的反应速度和警觉性，从而提高工作效率和速率，加速对自身的改变和对环境的适应，以此也获得焦虑的减轻［14］。当代美国存在主义和人本主义心理学家罗洛·梅在其代表作《焦虑的意义》一书中也提出适度的焦虑与人的活力及创造性成就有密切关系［15］。德国精神病学家GEBSATTEL说：“没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样，并不是我们真正需要的”，由此可见焦虑并不是一个有害无益的或只让人感到羞辱的名词。一定程度的焦虑是有用的和可取的，甚至是必要的［14］。纵观人类社会的发展史，其本质也是人类的焦虑史，没有焦虑，也可以说就没有人类社会和人自身的发展。当然，过度的与实际情况不符的焦虑就会对人体带来危害。这种过度的、与实际情况不符的焦虑也就是所说的病理性焦虑。病理性焦虑之所以是有害的，主要是因为焦虑是一个高耗能过程，过度焦虑会造成人体精神能量的巨大消耗，加之紧张失眠，大脑得不到充分的休息，从而引发脑力疲劳、工作效率低下、神经功能失调及各种躯体症状。另外过度焦虑还会影响人的理性判断能力，从而引发不合理的决定与行为［14］。

人们在日常谈论焦虑时往往指的就是病理性焦虑所引发的焦虑症或焦虑障碍，完全当作一种疾病或纯负面情绪来看待，很少考虑到焦虑的正面作用。至于焦虑与认知障碍的关系则报道不多。高智玉等［4］通过分组对照研究认为，老年焦虑人群较无焦虑人群脑部MRI检查显示有较轻的慢性缺血或梗死病灶。DEBRUIJN等［16］研究认为焦虑症状和焦虑障碍与痴呆及认知障碍无相关性，并得出结论认为焦虑不是痴呆的危险因素或前驱症状。BIERMAN等［17］通过对阿尔茨海默病患者随访1年的观察，认为阿尔茨海默病患者早期伴发焦虑症状并不引起记忆功能障碍的加重，相反，焦虑症状却预示着更轻的记忆功能减退。以上研究都提示慢性焦虑似乎有阻碍认知功能障碍加重的可能。尽管有部分研究认为某些神经系统疾病如：脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病等伴发的焦虑、抑郁症状与患者的认知功能障碍有关［18-20］，但到目前为止，这些研究也都是断面相关性分析，很少有前瞻性队列研究来证明焦虑症状有促使认知功能障碍加重的作用。

从心理行为学的角度来说，焦虑患者多反应敏感、思维丰富、意识内容增多，痴呆患者则反应迟钝、思维贫乏、意识内容减少，二者之间存在很大反差，这种反差也许就是焦虑症状能延迟智能衰退的原因。脑力劳动者智能衰退较体力劳功者慢也是例证［21］。

另外，神经生化研究认为，焦虑患者脑内去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺水平升高［21-23］，γ-氨基丁酸功能及苯二氮卓受体功能低下［24-25］。痴呆患者以阿尔茨海默病为例，主要是脑内乙酰胆碱水平的下降［26］，其次是生长抑素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等水平的下降［27-30］。从递质谱水平差别的角度来看，焦虑与阿尔茨海默病之间有较大差异，且有多项反向变化，由此推测焦虑症患者转变为痴呆的可能性相对较小。

以上分析说明慢性焦虑有可能是老年期认知功能障碍的保护性因素，不过本研究尚只是初步探索，要真正明确慢性焦虑及抑郁与老年期认知功能障碍的关系，尚需前瞻性研究及分子机制方面的研究来进一步证实。

作者贡献：高智玉负责研究的构思、设计、可行性分析、大部分临床资料的搜集整理、文献查找及论文撰写；杨团峰负责部分临床资料的搜集整理；朱莎协助论文的统计分析和英文修订；高旭光对本研究的构思设计给予指导，并负责文章的修订和质量把控。

本文无利益冲突。

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