欧伟麟，沈欢瑜，欧文森，陈宝欣，杨志鹏，张曼，黄志杰，张立威，唐杰，王家骥

2016年，国务院医改办印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确提出，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务［1］。绩效考核是家庭医生式签约服务的重要内容，应加强签约服务绩效考核，即建立定期考核机制，并发挥社会监督作用［1］，有助于增加全科医生工作积极性和提高家庭医生式签约服务的服务质量。在绩效考核工作中，建立科学的绩效考核指标体系是关键环节，目前我国关于在全科团队层面上对家庭医生式签约服务绩效考核方面的研究较少。本研究以“结构-过程-结果（Structure-Process-Outcome）”框架［2］为基础，结合家庭医生式签约服务的要求和广东省的特点，采用德尔菲法（Delph method）构建广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核指标体系，为客观评价广东省全科医生团队家庭医生式签约服务的实施效果，不断改善服务质量提供客观的参考。

1 研究方法

1.1 成立课题工作小组 课题工作小组由12人组成，小组成员来自广州医科大学公共卫生学院基层卫生研究团队，团队成员长期从事基层卫生领域研究工作。课题工作小组成员包括高级职称5人、中级职称1人、硕士研究生6人。其主要任务包括：初步拟定绩效考核指标群、遴选咨询专家、编制专家咨询表、组织咨询活动并对结果进行统计分析。

1.2 确定咨询专家 专家遴选标准：（1）在基层医疗卫生机构工作或从事社区卫生领域研究工作5年及以上；（2）具有中级及以上职称或研究生及以上文化程度；（3）对家庭医生式签约服务内涵有所认知；（4）愿意积极支持本研究。共选取并邀请了广东省来自基层医疗卫生机构、卫生行政部门、疾病预防控制中心及大学院校的32名专家作为咨询对象。

1.3 初步拟定绩效考核评估指标体系 在广泛查阅相关政策、文献的基础上，结合本课题的研究目的，课题工作小组根据“结构-过程-结果”框架，初步拟定评估指标体系。“结构-过程-结果”是美国医疗质量管理之父多那·比第安（Avedis Donabedian）于1966年首次提出的，即医疗质量概念的三维内涵，从而建立了各国沿用至今的医疗质量评估模式［2］。在全科团队家庭医生式签约服务的绩效考核中，“结构”是指全科团队为开展家庭医生式签约服务而配备的人力资源情况、接受家庭医生式签约服务的需方的数量和适应家庭医生式签约服务的需求而开展的服务；“过程”是指全科团队为签约居民提供了何种的服务和提供服务的质量如何；“结果”是指由于家庭医生式签约服务而产生健康状况和就医习惯的变化。

1.4 开展专家咨询活动 于2016年10月—2017年2月根据德尔菲法的流程，通过电子邮件的方式发放和回收问卷，进行专家咨询。根据初步拟定的广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核指标体系，设计第1轮专家咨询表。第1轮专家咨询表内容包括本研究的目的和意义、专家邀请函、专家基本情况（包括性别、年龄、工作年限、工作单位等）、初拟指标说明（包括3个一级指标、16个二级指标、45个三级指标）、打分说明、专家打分表格等。其中，打分说明和打分表格中包括对每项指标的重要性、可操作性进行打分，将重要性分为很重要、重要、比较重要、一般重要、不重要、很不重要6个等级，可操作性分为很好、好、比较好、一般、不重要、很不重要6个等级，分别对应的分值为10、8、6、4、2、0分。还要求专家对初步拟定的指标进行熟悉程度和判断依据打分，将熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉6个等级，对应量化值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0［3］；专家的判断依据见表 1［3］。

根据专家打分得到每项指标重要性和可操作性的算术均数、计算满分比和变异系数，使用界值法进行评估指标的筛选［3］，其中算术均数和满分比为正向指标，其参考界值为“均值-标准差（x -s）”，数值大于界值入选。变异系数为负性指标，其参考界值为“均值+标准差（x +s）”，数值小于界值入选。当计算均数、计算满分比及变异系数三者均不合格时，即该指标的重要性或可操作性被判定为不合格，规定必须当重要性和可操作性均不合格的指标才考虑删除。经过第1轮打分和对结果进行统计分析，对指标进行修改、删减和补充后形成包含3个一级指标、16个二级指标、46个三级指标的第2轮专家咨询表。在本轮咨询中，除了邀请专家对修订后的各项指标再次进行重要赋值外，内容增加了第1轮的专家咨询各指标的统计结果和一、二、三级指标的重要性排序，请各位专家参考第1轮结果反馈重新判断，并再次提出修改意见。经过两轮咨询，专家意见逐渐趋于一致，评价指标体系确立。

1.5 确定指标权重 本研究综合采用秩和比法（RSR法）计算一、二、三级指标的权重系数。RSR法是由田凤调教授于1988年提出的非参数分析方法，其是集古典参数统计与近代非参数统计各自优点于一体的统计分析方法，被广泛地应用于医疗卫生领域的多指标综合评价、统计预测预报、统计质量控制等方面。RSR法是通过对专家打分进行排序，把主观判断数学化，减少因主观判断而产生的误差［4-5］。确定权重系数的步骤如下：（1）根据一、二、三级指标的从属关系，把第2轮专家咨询的重要性打分进行排序，使每位专家对每项指标重要性的评分转化为秩次，形成多个排列，计算每个指标的秩和；（2）根据各项指标的秩和计算其秩和比，确定各级指标在其维度的权重系数；（3）通过加权的方式，最终确定各级指标在整个绩效考核指标体系中所占的权重。

表1 判断依据的等级化量表Table 1 Quantized values of the bases for the experts' judgments

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件进行数据录入及统计学分析，计算各项指标的算术均数、满分比、变异系数、专家积极系数、专家权威程度、专家意见协调系数（W）；计量资料以（x± s）表示；计数资料以相对数表示；采用RSR法计算各级指标权重。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 共27名专家参与了两轮咨询，其中男占55.6%；年龄28～60岁，平均年龄（40.9±9.2）岁，30～39岁者占48.2%；基层工作年限1～25年，平均（10.8±6.5）年；工作单位为社区卫生服务机构者占66.7%；学历为本科者占55.6%；高级职称者占63.0%，对社区卫生服务工作的熟悉程度为很熟悉者占81.5%（见表2）。

2.2 德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家的积极程度 采用专家积极程度系数，即专家咨询表的回收率（E）表示专家的积极程度。计算方法为：实际回收咨询的专家人数（m）与全部专家人数（M）之比，公式为：E=m/M，数值越大表明专家的积极程度越高［3］。本研究第1轮发放专家咨询表32份，回收29份，有效回收率为90.6%；第2轮发放专家咨询表29份，回收27份，有效回收率为93.1%。

2.2.2 专家的权威程度（Cr） Cr为判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的均值，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2。一般认为，数值越大表明专家对咨询内容的权威程度越高［3］。本研究只要求专家在第1轮咨询时进行熟悉程度和判断依据的打分。本研究第1轮专家咨询对一级指标的判断系数、熟悉程度及权威程度见表3。

2.2.3 专家意见的协调程度 专家对各级指标的一致性程度采用W表示，W为0～1，W越大表示协调程度越好，专家意见越趋向一致。W在0.5左右波动，表示专家的协调程度高［3］。

表2 参与咨询的专家基本情况（n=27）Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

表3 专家对一级指标的权威程度（x±s）Table 3 Experts' authority coefficient for the first-level indicators

第1轮专家咨询对所有指标的总体W为0.127（P＜0.001），表明所有专家之间的分歧较大，协调程度不好。第2轮专家咨询对所有指标的总体W为0.272（P＜0.001），表明所有专家对指标评价意见的协调程度不够好；不同机构专家组内的协调程度较好，W均＞0.453，说明各类别专家组内意见趋向一致（见表4）。2.3 两轮专家咨询指标修改情况及指标权重 经过第1轮的专家咨询，三级指标“签约居民预约门诊率”和“签约居民预约履约率”的重要性与可操作性都不合格，同时有专家提出“签约居民预约履约率”更多由签约居民行为所决定，在目前对签约居民缺乏义务约束的情况下，用于考核医护人员不合理；有专家提出“早孕建册率”是由基层医疗卫生机构和妇幼相关服务提供机构共同完成，单独考核基层医疗卫生机构不合理；需要完善基本公共卫生服务的相关指标、增加医疗服务质量的相应指标、部分指标过于累赘以及部分定性指标需要改为定量指标。经小组讨论后，删除三级指标“签约居民预约履约率”“注册护士大专及以上学历占比”“早孕建册率”；增加三级指标“是否提供家庭病床服务”“重性精神疾病患者稳定率”“过去一年是否发生医疗差错”“过去一年是否发生居民投诉”；把三级指标“是否拥有注册的全科医师”和“是否拥有公共卫生执业医师”分别更名为“每万人口全科医生数”和“每万人口公共卫生医生数”。第1轮的专家咨询共删除3个三级指标，增加4个三级指标，更名2个三级指标。第2轮专家咨询，专家意见较为一致，没有做出修改。

经过两轮专家咨询，并经课题工作小组讨论，最终确定了由3项一级指标、16项二级指标、46项三级指标组成的广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核指标体系。绩效考核指标体系的一级指标、二级指标及指标权重见表5。

3 讨论

3.1 绩效考核指标体系构建的科学性 德尔菲法也称为专家咨询法，最早是兰德公司首次用这种方法用来进行预测，德尔菲法是专家会议预测法的一种发展，其核心是通过匿名方式对专家们的意见进行几轮咨询征求。德尔菲法作为一种综合专家们意见的方法，被广泛应用于多个领域的评价实践，其中包括国内外公共卫生领域［3,6-7］。本研究通过对家庭医生签约式签约服务相关概念及我国和广东省的家庭医生式签约服务政策进行深入分析，在运用文献分析的基础上，以“结构-过程-结果”医疗质量评估模式为框架构建了广东省家庭医生式签约服务绩效考核体系初稿，采用德尔菲法对初拟的绩效考核指标体系进行确定。两轮专家咨询的回收率均＞90.0%，同时多名专家对初拟指标体系提出了修改意见和建议，说明专家对参与该研究的积极程度较高。同时，在专家遴选方面也具有较强的科学性，27名专家涵盖了基层医疗卫生服务机构、高等院校、疾病预防控制机构及卫生行政部门多个类别的机构类型，且均多年从事与基层医疗卫生相关的工作。关于W，在德尔菲法中协调系数W在0.5左右波动且有统计学意义时，可以认为专家意见趋向一致。本研究第1轮专家咨询W为0.127（P＜0.001），表明专家间的协调程度不好；第2轮专家咨询W为0.272（P＜0.001），专家的协调程度较第1轮有所上升。由于27名专家来自不同机构，由于工作背景的原因可能会导致协调程度不好。当对不同机构专家进行内部分析时，结果发现同种机构专家W均＞0.453，协调程度较好。因此，第2轮专家咨询的总体W＜0.5，但由于不同机构专家组内咨询意见趋向一致，所以结束专家咨询具有科学性。

表4 两轮咨询不同机构专家意见的协调程度Table 4 Degree of coordination among experts from different institutions involved in the two rounds of consultation

表5 一二级绩效考核指标及指标权重（%）Table 5 First- and second-level performance evaluation indicators and their weight coefficients

3.2 绩效考核指标权重确定的科学性 权重系数是表示某一指标在指标体系中的重要程度，表示在其他指标不变的情况下，该指标的变化情况及对结果的影响。应用于确定权重系数的方法有专家咨询法、专家排序法、层次分析法、RSR法等，归纳为主观赋权法和客观赋权法。不同的赋权法均有其优缺点，使用单一赋权法确定权重系数容易出现偏移。本研究综合采用专家咨询法和秩和比法确定权重系数［4-5］。专家咨询法属于主观赋权法，依赖专家对指标的认知程度，直接通过专家评分得到权重，过于强调主观性，容易产生偏倚。然而，秩和比法是通过对评价得分进行排序，把主观判断数学化，减少因主观判断而产生的误差。

3.3 本研究的意义 目前，国内仅李科平［8］和佟欢［9］就家庭医生相关绩效或者评价开展了相关研究，两者都是对上海的家庭医生制服务模式下社区卫生服务机构的工作进行评价，其中佟欢［9］的研究仅使用了“结果链”逻辑框架的思想，并没有形成评价体系。而在全科团队层面的绩效考核或评价，目前仅王馨［10］和杨华［11］开展过相关研究。国内目前尚缺乏在全科团队层面上关于家庭医生式签约服务绩效考核指标体系构建的相关研究。此外，本研究根据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》（粤卫〔2016〕121号）及《关于印发广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）的通知》（粤卫〔2016〕109号）等最新政策文件确定专家咨询内容，使指标体系具备良好的科学性、导向性及时效性。本研究以“结构-过程-结果”为框架，采用德尔菲法构建的广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核指标体系兼顾理论和实践两方面，涵盖了服务基础、服务过程和质量、服务效果3个维度指标，体现了绩效考核的全面性原则。在此绩效考核指标体系的指导下，广东省全科团队家庭医生式签约服务绩效考核是一个持续的、连贯的过程，如服务基础中的全科团队构建和签约状况直接影响服务过程和质量的工作量及其完成能力，而服务过程和质量的好坏则会反应在服务效果的考核当中，三者之间是相互联系的。该绩效考核指标体系的应用将有利于客观评估广东省全科团队家庭医生式签约服务的效果以及进一步改善服务质量。

作者贡献：欧伟麟、沈欢瑜进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；欧文森、陈宝欣、杨志鹏、张曼、黄志杰进行研究实施、评估、资料收集；张立威、唐杰、王家骥进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］国务院医改办.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知［Z］.2016.

［2］DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care［J］.Milbank Mem Fund Q，1966，44（3）：691-729.

［3］曾光.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.

［4］田凤调.利用RSR确定权重系数的研究（一）——关于权重系数的新认识［J］.中国卫生统计，1992，9（2）：11-15.

TIAN F D.The study of weight coefficient by RSR （1） ——a new understanding of the weight coefficient［J］.Chinese Journal of Health Statistics，1992，9（2）：11-15.

［5］田凤调.利用RSR确定权重系数的研究（二）——五种权数的比 较［J］.中国卫生统计，1992，9（4）：13-18.

TIAN F D.Using RSR to determine the weight coefficient research（2）——comparison of five weights［J］.Chinese Journal of Health Statistics，1992，9（4）：13-18.

［6］郑宏，庄建林.社会工作者介入严重精神障碍社区服务综合评价指标体系的构建研究［J］.中国全科医学，2017，20（13）：1543-1548.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.004.

ZHENG H，ZHUANG J L.Construction of comprehensive evaluation index system of social workers involved in the community services of patients with severe mental disorder［J］.Chinese General Practice，2017，20（13）：1543-1548.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.004.

［7］丁晋飞，谈立峰，汤在祥，等.德尔菲法及其在公共卫生领域的应用和展望［J］.环境与职业医学，2012，29（11）：727-730.

DING J F，TAN L F，TANG Z X，et al.The application and prospect of Delphi method and its application in public health［J］.Journal of Environmental & Occupational Medicine，2011，29（11）：727-730.

［8］李科平.家庭医生制服务模式下工作评价指标体系的构建研究［D］.上海：东华大学，2014.

LI K P.A study on the construction of work evaluation index system under the family doctor's service mode［D］.Shanghai：Donghua University，2014.

［9］佟欢.基于结果链框架的上海市家庭医生制服务试点评价研究［D］.上海：复旦大学，2013.

TONG H. Study on pilot evaluation of family doctors in Shanghai based on the result chain framework［D］.Shanghai：Fudan University，2013.

［10］王馨.广东省全科服务团队绩效评价指标体系的构建与实证性检验［D］.广州：广州医科大学，2014.

WANG X. The construction and empirical test of the performance evaluation index system of Guangdong general service team ［D］.Guangzhou ：Guangzhou Medical University，2014.

［11］杨华.上海市城市全科服务团队评价指标体系的建立及实证研究［D］.上海：复旦大学，2008.

YANG H. The establishment and empirical study of the evaluation index system of Shanghai municipal general service team ［D］.Shanghai：Fudan University，2008.