费怡 杨天 谢震宇等

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国主要公共卫生问题之一，全国约有9 400万感染者，占全世界HBV感染者的1/3左右。接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法。自1981年乙肝疫苗问世以来，疫苗的安全性、免疫原性和保护效果等问题逐渐得到认可，但随着接种时间的延长，免疫人群的保护性抗体水平逐年衰减。为了解浦东新区城乡结合部3～18岁人群乙肝疫苗接种的及时性和完整性，以及接种后抗体衰减和乙肝血清学指标等现况，本研究开展该人群HBV感染及乙肝疫苗免疫现况调查，为进一步制定相应的预防控制措施提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象

2016年3—4月，以随机数字表法对浦东新区城郊结合部的社区及幼儿园、小学和初中编号，采用随机抽样的方法抽取5个社区，每个社区抽取幼儿园、小学、初中各1所，每个学校每个年级抽样1个班级。经学生监护人知情同意后，共抽取60个班级1611名儿童及青少年，其中本地户籍540名，外地户籍1071名；幼儿园319名、小学757名、初中535名。

1.2问卷调查及标本采集

经统一培训的专业人员向学生监护人发放并讲解调查问卷，学生监护人完成问卷，由社区医生进行问卷回收及质量控制。调查内容包括个人基本情况、自身健康状况、疾病史、生活习惯、家庭内感染情况、乙肝疫苗接种情况。由护士采集被调查学生静脉血并及时送至指定实验室，检测乙肝表面抗原（HBsAg）、表面抗体（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗体（HBeAb）、核心抗体（HBcAb）；HBsAb阳性者检测HBsAb滴度（其中68名因血清量不够而未能进行检测），HBsAg阳性者检测HBV DNA。

1.3实验室检测

采用ELISA法定性檢测乙型肝炎血清学指标，试剂购自上海科华生物工程股份有限公司，所用仪器为Bio-tek自动洗板机和Bio-tek微孔板分光光度计[美国伯腾仪器有限公司产品]。采用实时荧光定量PCR法检测儿童血清中HBV DNA含量，实时荧光定量PCR试剂盒购自上海复星医药（集团）股份有限公司，所用仪器为LightCycler 480[罗氏诊断产品（上海）有限公司产品]。表面抗体定量检测采用化学发光法，所用仪器为Architecti2000[美国雅培公司产品]。

1.4判断标准

HBsAg：S/N值≥2为阳性；HBsAg≥10 IU/L为阳性；HBcAbI>50%为阳性；HBeAg：S/CO值≥l为阳性；HBeAb：S/CO值>1.00为阳性，S/CO值≤1为阴性。HBsAb滴度分为低水平：10 IU/L≤HBsAb<100 IU/L；正常水平：100 IU/L≤HBsAb<1000 IU/L；高水平：HBsAb≥1000 IU/L。

1.5统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，录入后采用单纯随机方法抽取20%进行资料质量控制，符合率为100%。运用SPSS 22.0软件进行数据统计学分析。计数资料各样本组间分布的比较采用X²检验或Fisher确切概率法。所有统计学检验均为双侧，检验水准α=0.05。

2结果

2.1基本情况

1611名被调查者中男女比例为1.23：1，平均年龄为（9.94±3.44）岁。1 384名（85.9%）接种过乙肝疫苗，其中，10岁以下儿童接种率达到93.6%，10岁及以上儿童接种率为77.7%。民族以汉族为主，占93.2%。1138名全程接种乙肝疫苗，占70.64%。被调查者户籍、年龄、民族，是否接种过乙肝疫苗差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2单因素分析

1 611名被调查者中，HBsAg阳性8名，男性3名，女性5名，年龄为12～17岁，阳性率为0.50%；其中HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性（大三阳）6名，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性（小三阳）2名。年龄组与HBsAg阳性率存在明显相关性（OR=0.16，P

1611名被调查者中，HBsAb阳性485名，男性267名，女性218名，阳性率为30.11%。少数民族儿童产生表面抗体可能性是汉族的1.61倍（OR=2.61，P<0.05）。外地户籍者产生表面抗体可能性高于本地户籍者（OR=1.76，P<0.05）。见表2。

1611名被调查者中，HBcAb阳性20名，男性2名，女性18名，阳性率为1.24%。年龄组与HB-cAb检测结果存在明显相关性（OR=0.28，P<0.05）；外地户籍者HBcAb阳性可能性是本地户籍者的3.6倍；少数民族儿童HBcAb阳性可能性是汉族HBcAb阳性的6.86倍（OR=7.86，P<0.05）；家庭中无HBV感染者HBcAb阳性率为1.06%，低于家庭有HBV感染者5.63%的水平（OR=0.19，P<0.05）；未接种乙肝疫苗者HBcAb阳性率为4.41%，显著高于接种乙肝疫苗儿童0.80%的水平（OR=5.51，P<0.05）；未全程接种乙肝疫苗儿童HBcAb阳性率为2.72%，高于全程接种者0.53%的水平（OR=5.13，P<0.05）。见表2。

2.3多因素分析

以HBsAg、HBsAb、HBcAb是否阳性为应变量，性别、年龄、民族等为自变量，进行单因素非条件logstic回归分析，将有意义的变量引入多因素模型，进行多因素非条件logistic回归分析。变量赋值见表3。

HBsAg模型似然比检验X²=14.273，P=0.001；HBsAb模型似然比检验X²=73.655，P<0.001；HBcAb模型似然比检验X²=21.482，P=0.001，均达到统计学要求（P<0.05）。

多因素logistic回归分析结果显示，家庭中有HBV感染者HBsAg阳性可能性是家庭无HBV感染者的18.88倍（OR=19.88，P<0.05）；未接种全程疫苗者HBsAg阳性可能性比接种全程疫苗者高94.00%（OR=0.06，P<0.05）。少数民族、外地户籍者产生保护性抗体优于汉族（OR=1.99，P

2.4乙肝疫苗免疫后抗体水平

1611名被调查者中，HBsAb阳性485名，阳性率为30.11%；5～15岁者HBsAb阳性率为76.5%，5岁以下者阳性率为15.3%，15岁以上阳性率为8.2%，各年龄组HBsAb滴度水平差异有统计学意义（P<0.05）。485名HBsAb阳性者中男与女、汉族与少数民族、本地与外地比较差异均无统计学意义，P值分别为0.06、0.08、0.97。417名HBsAb滴度水平中（68名因血清量不够未进行检测），15岁以上者HBsAb滴度10～99 IU/L的比例明显低于3～15岁人群，100 IU/L及以上者明显高于3～15岁。见表5。

3讨论

本研究结果显示，2016年浦东新区城乡结合部3～18岁人群中，15岁以上者的HBsAg阳性率较上海市2011年的阳性率有所提高，而HBsAb和HBcAb有所降低。这与15岁以上人群HBsAg阳性者家庭中HBV感染的比例较高以及15岁以上人群的接种率偏低有关；与梁晓峰等全国2005年同期水平比较，除3岁～儿童HBsAb阳性率高于同期水平外，其余被调查者的HBsAg、HB-sAb和HBcAb阳性率均低于全国同期水平。提示浦东新区低年龄儿童乙肝疫苗维持较高接种率水平，对外来儿童的疫苗接种管理更趋规范。

本研究结果显示，HBsAb阳性率为30.10%，3岁～、5岁～、10岁～随接种时间延长呈衰减趋势，而15岁～以上又略有上升，这与姚红玉等研究结果一致。血清HBsAb水平在没有再次注射疫苗的情况下，不同年龄组HBsAb消失，复种后又再次出现的变化。提示已免疫人群当体内特异性抗体下降或消失后再次接触抗原，就会发生自然加强免疫现象或迟发的免疫回忆反应，主要是大年龄人群社会活动增加，接触HBV的机会增加，及家庭有HBV感染者其接触病毒的机会较多导致这一现象。有学者认为，“在乙肝疫苗完成最初的全程免疫后，几乎所有儿童都得到保护，可能终身保护，无需加强接种”，“无/低应答可能导致母婴免疫阻断失败，甚至婴儿成为HBsAg慢性携带者”。最近的研究結果并不支持对儿童和青少年进行普遍的加强免疫注射的方案。综上考虑，结合研究结果，建议对母亲HBsAg单项阳性或伴随HBeAg双阳性的高危儿童进行定期监测免疫动态，对初次全程免疫后HBsAb低于10 IU/L或丧失免疫记忆者适当随访，必要时加强，在高接种率地区，应加强对高危儿童的预防接种管理，完善免疫策略。

本研究结果表明，3～18岁人群中疫苗接种率随年龄增长呈下降趋势，10岁以下儿童接种率达到95.92%，高于10岁以上人群（P<0.05）；本地儿童接种率高于外来儿童（P<0.001），提示对10岁以上人群，特别是外来人群的疫苗查漏补种工作有待进一步加强。本次调查问卷由监护人完成，也存在实际已接种但监护人无法记起这种状况，特别是年龄较大人群。HBcAb阳性率随着年龄的升高而升高，未接种者的HBcAb阳性率显著高于接种者。可能与人群抗体自然衰减现象及国产检测试剂灵敏度有一定关联。进一步提示乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施，对高危人群的加强免疫是必需的。

本研究结果显示，家庭中有HBV感染者是HBsAg阳性的危险因素，这和王富珍等的分析结果一致，进一步提示对高危儿童的加强免疫是必要的，有可能进一步阻断HBV的水平传播。浦东新区作为乙肝疫苗高接种率地区，在继续保持高水平乙肝疫苗接种率，加强新生儿出生后24 h内乙肝疫苗第一剂及时接种和全程接种的同时，更应关注重点儿童的乙肝疫苗预防接种服务管理和健康教育，特别是关注家庭成员有HBV感染的高危儿童和无/低应答儿童非常必要。