张晓雅，肖宝菊

（淄博市中心医院信息科，淄博 255036）

现阶段，在科学技术的不断发展下，医院发展实现了信息化，与此同时，无纸化电子病历也得以出现，并成为了人们研究的重点。因缺乏相应的建设标准，所以在无纸化电子病历建设方面存在盲区，导致现状不容乐观，所以需对其加以研究与探析。

1 医院无纸化电子病历的现状

第一是缺乏对无纸化电子病历的认识。就目前而言，有非常多的医院认为在医院的发展中只要使用电子病历或者是不打印病历便可被称为无纸化电子病历，但是从本质上分析这种认识存在误区，过于肤浅。现阶段，相关部门并没有对无纸化电子病历提出规范的定义，但是无论从宏观角度还是微观角度分析，医院对无纸化电子病历认知存在诸多误区，对其建设造成制约与影响。

第二是体现在范围的界定方面。从理论上分析，无纸化电子病历并非是利用一个病历系统即完成与实现的，往往需要多种系统与多种技术的相互结合，另外从电子病历的应用方面分析，无纸化电子病历的范围广泛，对医疗过程有所影响以及医疗文书信息系统等均包含在内。

第三在管理上存在问题。因受到多年传统管理模式的影响，有众多医院至今停留在纸质病历的阶段，缺乏对无纸化电子病历的认识，甚至有诸多管理者没有从观念与理念上加以改善，如此一来则会导致无纸化电子病历在管理方式、业务流程方面会形成畸形模式。

2 医院无纸化电子病历的技术要求

第一是数据源的无纸化要求。从本质上分析，在医院的发展过程中需要根据患者的数据源分为四类，其一是是大型检查治疗设备，比如像CT、超声、介入治疗、放射治疗等；其二是小型检查设备，比如像心电图、肌电图等；其三是检验设备，比如病理科、检验科、输血科等；第四是辅助检查设备，比如口腔科的牙片、骨密度扫描等。在当前科学技术的不断发展下，医疗设备都有专门的通信接口，这样一来可为实现无纸化提供有效的条件。

第二是在医疗过程中实现无纸化的要求。通常情况下，患者在就诊的过程中需要根据实际的情况进行各类检查与检验，或者住院患者还会产生会诊申请单、报告单等，在整个医疗过程中所产生的医疗文书可以及时录入到相关信息系统之中，如此可实现无纸化。

第三是医患互签的无纸化要求。在患者的治疗过程中有众多医疗文书需要患者与医生互相签署，比如像知情同意书、手术同意书、麻醉同意书等等。在时代的不断发展下，可以加强对信息技术的应用，患者可在移动终端上对文书的要求有所了解，并通过写字板进行签字确认。

第四是电子病历归档问题，电子病历所涉及到的内容众多，其中不仅包括各类医疗文书，还涉及到HIS系统的医嘱、LIS系统的检验报告，或者各类麻醉记录单等，其中与电子病历系统相比较，除了HIS系统所产生的医嘱会产生会诊记录单，其它的系统所产生的医疗文书归档时间点需要以报告完成后的提交为主，这样可以真正保证电子病历内容的全面性。

3 新时期无纸化电子病历建设的对策

在新时期医院需要紧跟时代发展的要求，做到与时俱进，积极实施无纸化电子病历，其中不仅包括上文所提到的技术层面，并且还需要实现部门之间的相互配合，加强对相关技术的应用，除此之外还要做到以下几点。

（1）实现移动医疗的保障。众所周知，在医院的发展中无纸化电子病历可有效打破纸质病历所带来的缺陷与不足，但是这种情况下，医护人员在进行查房的时候缺乏纸质病历作为参照，对此，医院需要根据实际的发展情况建设移动医疗系统，采取移动医疗促使医护人员对患者有所了解，在移动查房与治疗的过程当中，可以采取移动查房车、平板电脑等终端设备，这样一来可方便医生对患者的病情与临床治疗情况有所了解，并可实现直接下医嘱、填写医疗文书等，保证无纸化电子病历的作用得到有效发挥。

（2）实现数字认证的有效保障。从整体上分析，数字认证涉及到了数字签名与时间戳，在医院实施无纸化电子病历之后，因缺乏医护人员所签名的医疗文书，导致合法性备受关注，所以为进一步改善这一现象，需要相关单位对医院电子病历的合法性加以保证，尤其是在医嘱下达、检验报告提交、档案归档等各个环节当中要及时加入数字认证，这样才可真正保证无纸化电子病历的合法性。

（3）实现制度与管理的规范性。医院在实施无纸化电子病历之后会导致传统的就医流程发生改变，各项管理制度也需有加以调整，其中主要包括：其一是制定完善的无纸化电子病历制度；其二是做好电子病历书写规范的管理工作；其三是对检查报告与检验报告提交加以管理；其四是确定各类申请单的流程；其五是实现招标设备的无纸化；其六是做好病历归档管理；其七是实现数字认证的有效管理。

（4）实现政府的有效支持。在当前的发展趋势下，无论从哪一个角度分析均可以了解到无纸化电子病历合法性至关重要，且这一问题并非医院可有效解决的，往往需要政府部门加以支持，笔者认为政府部门不仅要在政策上给予支持，保证其合法性，并且还要从技术层面上给予支持，其中可以委托相关的数据公司或者制定完善的电子病历数据中心，将各个医院电子病历的信息定期提取，并做好动态化监测，尤其是发生医患矛盾的时候，相关部门可以直接从数据中心提取证据，这样可有效解决医患矛盾，提高患者对医院的信任度。

[1] 王云军.基于数字签名的电子病历及其研发思路探讨[J].医院管理论坛，2017（02）.