任雨佳，苏 萌，韩亚鹏，韩延华

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

生殖是人类生存延续的永恒主题，关系到人类的 繁衍与昌盛，因此，不孕症不仅会对患者的生活和家庭产生相当大的影响，同时也是社会存在的重要问题。特别是二胎政策的开放，不孕不育这一庞大的患者群体尤为显现，已成为妇产科医务工作者急需解决的问题[1]。

韩延华教授出生中医世家，为全国名中医，妇科界泰斗韩百灵老先生之女，是全国首批学术继承人，龙江韩氏妇科流派第四代代表性传人。现任黑龙江中医药大学教授、博士生导师，黑龙江省名中医，二级教授，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家教育部重点学科、卫生部重点专科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴。从医执教40余载，在继承和发扬韩老所创“肝肾学说”理论的基础上[2]，提出“肝主冲任”理论，融理论与临床一体，且疗效显著。现就“肝主冲任”[3]理论，在不孕症论治方面的应用介绍如下。

1 从“肝主冲任”立论不孕症的内涵

1.1 历代医家对于不孕症的认识 不孕症既是常见病又是疑难病，治疗不孕症自古以来文献中有大量记载，是中医妇科的特色和优势[4]。历代医家对不孕症多有论述。大多医者遵循“肾主生殖”的理论，从肾虚论治；亦有从后天不足，气血两虚立论者；或有血瘀、痰湿为患[5]。近代医家海派蔡小荪[6]认为，肾气不足、冲任亏损、气血失调是不孕症的内因。国医大师朱南孙先生认为，不孕症之证候有虚实之别，治疗时补虚伐实，同时强调分期论治：经前期以柴胡、香附等疏通冲任；氤氲期以巴戟天、淫羊藿等温养冲任；经后期血海空虚，肾气耗损，治则以温养冲任，益肾填精以培补其本[7]。岭南罗元恺教授[8]认为冲任与妊娠关系密切，故在治疗上注意辨病与辨证的结合，在补肾的同时，注意调理冲任。韩百灵先生总结和挖掘先人学术精华，在治疗不孕症是从肝肾着手，强调精血同源，以滋补肝肾，调理冲任为治疗不孕症之大法[9]。

1.2 韩延华教授从肝主冲任认识不孕 韩延华教授在继承韩老先生学术思想的基础上结合自己多年的临床经验，提出肝主冲任学说。冲任二脉皆起于胞中，属于奇经八脉中的一部分，为全身气血的要冲之所，有担任和妊养之意，妇女在经、带、胎产等生理活动上均与冲任有着密切关联[10]。在经络方面，足厥阴肝经络阴器，在腹部与冲任二脉相通。冲为血海，隶于阳明而附于肝。肝经与任脉又相交汇于曲骨穴。在经脉上联系密切。

肝主疏泄，调畅气机，疏浚气血，因此提出“肝主冲任”学说，治疗着重于调畅肝之气机，以通达冲任之脉[11]。她说妇科疾病的经、产无不伤及冲任，不孕症与冲任的关系尤为重要。《济阴纲目·求子门》载：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。” 情志分属五脏，依赖于气机的调畅，排精与排卵的正常发生与肝气通调密不可分。若肝气郁滞，疏泄失度，气机不畅，冲任失司，则不可摄精成孕[12]。明代张景岳《景岳全书·妇人规·子嗣》也有 “情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的记载。肝藏血、冲为血海，二者共同藏蓄血液。血液的运行又赖于肝的疏泄，肝气按时疏泄，才能保证妇女特殊的生理活动，使血海中的一部分气血有时、有序、有度地输送到胞宫，为生殖功能准备基本条件[13]。若冲任不足，动静失常，气血不和，阴阳失衡，终使胎孕难结[14]。肝气疏泄有度，有助于冲任二脉之通盛[15]。

2 治疗以疏肝为主，诸法联动

情志对不孕症来说有一定影响[16]。随着现代生活节律的不断加快，外界种种因素使女性经受的压力不断增加，影响情志，导致不孕；同时，不孕症患者易受家庭环境及周围舆论的压力等因素影响，焦急忧虑，终致肝郁气滞。肝气郁结，气机不畅，冲任不能相资，则易引起多种疾病[17]。故临床常见经前乳房胀痛、经行腹痛伴有嗳气、善太息、情志抑郁、胸闷、胁痛、苔薄白、脉弦等症。因此在治疗上以疏肝为大法，疏泄气血，肝气郁结则血亦瘀滞，在治疗上四诊合参，随症加用活血、破血之血分药，《竹林女科证治·卷四》产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”肝郁克脾，后天不肥，则化生无力，故又要加补脾、健脾之品；子病及母则肾不实，相互累及[18]；病之源头在于肝，气、血、脾、肾为疾病桥梁，最终冲任虚则为损，实则为滞而不畅，不孕证乃成。同时韩延华教授注重对患者进行心理疏导，减轻其精神压力，改善不良情绪，使之达到气血调畅，脏腑调和，有助于提高治疗效果。《广嗣纪要》载：“求子之道……女子贵平心定意以养其血。”强调心情的怡养是重要的一环。所以在用药过程中，对患者辅以心理及精神安慰，往往会达到事半功倍的效果[19]。形成以疏肝为主要大法，结合应用活血化瘀、健脾益气，滋补肾脏诸法，最终使肝气舒畅，冲任充实、通畅，而胎孕易成。

3 遣方用药，紧扣病机

3.1 调肝之调理冲任 以肝主冲任为指导，针对冲任虚实病机，韩延华教授临床以百灵调肝汤为主方，加减治疗该病，疗效可靠。方药组成：当归、白芍、王不留行、通草、皂角刺、枳实、川牛膝、香附、川楝子、甘草。方中诸药皆入肝经，当归补气活血和血能补肝血，白芍养血敛阴，柔肝止痛，养肝之阴；王不留行、通草行血通经，能通肝之络；川牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血、引药下行；香附善散肝气郁结，平肝气之横逆，为疏肝解郁，行气之要药。百灵调肝汤，名为“调肝”，实为“调经种子”[20]。肝经调达，诸经通畅，冲任气血调达，则胎孕可成。

3.2 药物加减 活血药有行血与破血之分，行血当用郁金、川芎、姜黄等行气活血药，气行则血行；破血药多用三棱、莪术、穿山甲、水蛭等。补气药主药分为补脾气与化湿补脾，补脾气用党参、黄芪，化湿补脾用茯苓、炒薏苡仁、白术等补脾兼化湿之药。补肾之气与阴阳各不相同，补肾气则宗金匮肾气丸之意，用熟地黄与附子、桂枝配伍，肾阴虚用熟地黄、龟甲等；阳虚用鹿角霜、菟丝子、肉苁蓉等精阳之品，不用葫芦巴、韭菜子等悍阳之药。

4 病案举例

刘某，女，已婚，35岁，2016年9月25日初诊。

该患者婚后2年不孕，下腹疼痛1月余，性生活、劳累后加重，带下正常。伴腰痛，倦怠乏力，脱发，平素情志易怒，面部暗斑。查体：舌淡红，苔白，脉弦数。月经规律，末次月经8月11日，经血量少，色黯，伴少量血块，否认痛经。孕1流1产0 （生育史：1-1-0）。自述外院输卵管造影提示无明显异常，排卵无异常。男方精液分析无明显异常。超声：子宫、双附件无明显异常，盆腔积液22 mm×31 mm。中医诊断：继发性不孕症。

辨证：肝气郁结，气机不利；治法：疏肝清热，理气止痛。方药组成：当归20 g，白芍20 g，王不留行15 g，通草15 g，丹参15 g，香附20 g，枳壳15 g，三棱10 g，莪术15 g，鱼腥草15 g，制何首乌10 g，川牛膝15 g，川楝子10 g，甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。特嘱其舒缓心情，增强信心，配合治疗。

10月10 日2 诊：服药后，自觉下腹疼痛减轻，腰痛减轻， 10月9日月经来潮，经量正常，无血块。患者正值经期，治疗宜补肾育阴，活血调冲。方药组成：白芍20 g，香附20 g，熟地黄15 g，当归20 g，山茱萸20 g，山药25 g，生杜仲25 g，怀牛膝15 g，枸杞子20 g，牡蛎20 g，制何首乌15 g，狗脊15 g。7剂，服用方法同前。

此后，在9月25日方础上加减治疗3月余，诸症好转，于12月15日查血HCG：350 mU/mL。嘱其安心养胎，定期随诊。

按：本例患者不孕症属情志为患，肝气不调，冲任受损。气机不畅，经脉壅滞故小腹胀痛。肝气郁结失于调达，久则生热，热邪伤阴，阴虚阳亢，故情志易怒。血为气滞，冲任气血不畅，血海不能按时满溢，故月经量少、色黯、血块。肝肾同源，肝失濡养久则及肾，故出现腰酸、倦怠乏力脱发等症。《济阴纲目·卷之三》载：“凡妇人无子、多因七情所伤，致使血衰气盛、经期不调。”肝藏血，肝血不足，疏泄失司，冲任阻滞、发为不孕症。治当疏肝养血，活血止痛，调经种子。正如傅山所说：“治法必解四经之郁，一开胞胎之门，则几矣”。方药用百灵调肝汤加减，患者下腹疼痛，系脉络不畅，湿热内蕴，故在调肝汤基础上加土茯苓、鱼腥草，清利下焦湿热。方中王不留行、通草活血通经并疏肝经郁滞；当归、白芍养肝补血调经；枳壳、川楝子疏肝理气；川牛膝活血并引（火）下行，甘草调和诸药。2诊时下腹好转，考虑既往月经量少，因此在经期及经后期养血调冲。如此，治疗1个多月后，标本俱治，血足气旺，胎脉通畅，患者顺利妊娠。

5 结语

根据女性生理病理特点，韩延华教授在继承韩百灵先生学术思想的基础上，精研历代医家对肝与冲任理论的论述，通过数十年的临床实践和系统性的研究提出“肝主冲任”理论。以中医基础理论为前提，紧随现代医学的脚步，“肝主冲任”得到不断的完善与发展，现已在临床工作中起到了一定的遣方指导作用。在治疗上以疏肝解郁、调肝益肾、疏肝活血、疏肝健脾等法调理冲任，同时在诊治过程中对患者进行相应的心理及精神疏导，尽量使患者保持健康愉悦的心情，尤其要避免气愤、暴躁、焦急等负面情绪[21]，并且按时休息，避免操劳过度。由此，情志得畅，冲任相滋，则胎孕自成。