○邬时民

他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成为冠心病二级预防的基础方法。他汀类药物既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，避免出现心肌梗死。但是，服用他汀类药物时可能带来药物不良反应。见此，有患者会害怕。可是，轻易放弃使用正在服用的他汀类药物，是不明智的做法，因他汀类药物的降脂作用是其他药物所无法替代的。

■需要注意的不良反应

1.横纹肌溶解症这是他汀类药物严重、罕见的不良反应。在随机对照临床试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%～5%；他汀诱发横纹肌溶解症的发生风险约为0.04%～0.2%；每100万处方中的死亡率为0.15。有国外报道，氯吡格雷与他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀）合用时，可增加发生横纹肌溶解症风险。

欧洲动脉粥样硬化学会强调，在各种糖尿病及其相关疾病的治疗中，他汀药物是引起肌肉损伤最大的诱因，包括肌肉症状（如疼痛、无力或痉挛）、肌炎和横纹肌溶解。同时指出，增加他汀相关的肌肉症状发生风险的因素包括：大剂量他汀、年龄＞75岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、糖尿病、维生素D缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。药物相互作用因素包括：二甲苯氧庚酸（吉非罗齐、贝特类调脂药）、大环内酯类（红霉素、罗红霉素等）、三唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂（环丙沙星、西咪替丁等）以及复方药物（包括维生素、矿物质和草药）。因此，有以上风险因素的患者必须提高警惕，千万不要忽视了小小的肌肉酸痛，时刻关注自己的身体变化，在出现问题后及时向医生反映，把风险降到最低。

他汀相关的肌肉症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。症状通常发生在治疗早期（开始服用他汀类药物后的4～6周），也可能在再次用药的早期或数年后发生，更多见于体力活动时。肌肉症状比较严重的患者甚至会影响到日常的生活，如有的患者连手都抬不起来，拿东西、洗脸、梳头等简单活动都难以完成。

服用他汀类药物的患者如有肌肉不适和(或)无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应在医生指导下减少他汀类剂量或停药。

2.肝酶异常美国食品药品管理局官方网站曾发布信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶”的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。

《他汀类药物安全性评价专家共识2014》指出，与欧美国家不同，我国约有2000万人患有慢性乙型肝炎，在这些人群中他汀的肝脏安全性值得临床医生关注。鉴于医学法律问题，除非市售他汀药处方说明书做出更改，否则目前不建议停止监测肝功能。我国的血脂异常防治指南建议，他汀药物治疗开始后4～8周复査肝功能，如无异常，则逐步调整为6～12个月复査一次；如转氨酶AST或ALT升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药；对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。

3.出血性卒中风险他汀类药物与出血性卒中风险增加有关，但降低了首次或复发性卒中的总体风险，而且并不会增加卒中患者的死亡率。

■不要轻易放弃使用

过去曾有一种观点，认为他汀类药物会导致血糖异常，增加新发糖尿病，但是美国糖尿病学会发布的2015糖尿病诊疗标准，对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进行了大幅修订，推荐40岁以上的糖尿病患者人群使用他汀治疗，同时对于40岁以下糖尿病患者，如果合并危险因素（高血压、吸烟、超重等），也推荐使用他汀。

那么，他汀类药物既然有一些不良反应，是否就意味着不能使用了呢？不能因噎废食，任何药品都有不良反应，使用还是放弃使用，主要看药品的疗效与风险之比的大小。总体来说，他汀类药物的治疗在减少心血管事件方面的益处超过了不良事件的风险，这些不良事件的风险绝大多数是可逆的。但是，每一位医生或药师都应认识到，对待任何药物，除应观察其有利的一面，还要密切注意其不良反应。

服用他汀类药物一旦出现不良反应，可以停药观察一段时间，待化验指标恢复正常后尝试减量服用。如果减量后不能达到有效剂量需换用别的他汀类药物，也可以直接换用其他降酯药。

需要注意的是，有些患者由于惧怕不良反应而放弃使用他汀类药物，由此导致发生心血管意外事件，加大死亡风险。但这些患者并不完全知道，对于确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者，应用他汀治疗是减少缺血性心脏事件、降低死亡率、改善远期预后的关键措施。迄今为止，任何其他种类的降脂药均不能取代他汀的地位。因此，不要轻易确认患者不能耐受他汀，更不要轻易放弃他汀类药物。（编辑/王东胜）