李爱娇，于慧慧，闫 萍，王 祥，王莎莎，李 伟

(1 潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053，18763670723@163.com；2 潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053)

医疗服务的提供旨在维护居民的身心健康，提高全民的健康水平，这也是“健康中国”战略的核心目标。医患关系是医疗过程中不能忽视的重要问题，和谐的医患关系是医疗活动顺利进行的前提[1]。近年来我国医患矛盾频繁发生，医院工作场所恶性事件时有发生，医患纠纷数量逐年递增[2]，最终导致医患关系不断恶化，医患信任危机加深。所以，减少医患矛盾发生，解决影响医患和谐的问题迫在眉睫。本研究旨在探寻影响医患和谐的问题及其因果关系，为改善医患关系、促进医患和谐提供合理依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

鉴于中国知网、维普、万方数据库的文献收录范围较全面及其更新较及时[3]，本研究选择2009—2016年中国知网、维普、万方等数据库中的核心期刊作为文献检索和统计的主要数据源。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索过程。

检索中国知网、维普、万方数据库，利用关键词中检索“医患和谐or医患关系or医患纠纷or医患矛盾or医患沟通or医患信任”，且摘要中检索“问题or挑战or障碍or危机”，检索年限设定“2009—2016”，检索到文献569篇，形成评阅文献集。

1.2.2 文献剔除过程。

从上述评阅文献集中剔除与医患关系领域不相关的文献和征稿启事、新闻消息等非学术类文献，形成本次研究最终的分析文献集，共计431篇文献，形成文献评阅库。文献评阅库的内容主要包括三个方面：①文献的基本信息：其中包括文献的题目、作者姓名及其所在单位、期刊名称、阐述方法等客观和半客观的内容；②问题的信息：搜集文献中涉及影响医患和谐问题的阐述情况，包括是否明确提及影响医患和谐的问题，该问题在城乡的覆盖情况和分布情况、严重性和重要性的提及情况等内容；③问题摘录库：包括问题的摘录、严重性语句的摘录等字段。

1.2.3 问题收集。

构建问题的一个重要任务是估计元问题[4-5]的阐述是否相对完善。由于政策分析人员经常面对多重问题，且问题分布在政策制定过程之中，在这样的情形之下，分析人员无法控制的领域内工作，总是发现问题层出不穷。本研究在问题搜集过程中，运用边界分析法[6-7]确定“是否”穷尽该领域的问题，分析问题饱和程度，画出问题饱和曲线图。当随着文献数量的增加，问题数量不再增加时，饱和曲线趋平，表明所收集到的该领域问题已经达到饱和，问题收集过程结束。本研究检索文献569篇，按照文献纳入和剔除标准最终纳入分析431篇。对文献进行评阅，全面收集影响医患和谐的各种问题，绘制问题饱和曲线图。

2 结果

2.1 问题饱和曲线

边际分析结果见图1，当文献数量达到209篇时，问题数量达到31个，此后没有再出现新问题，显示基于现有文献对于影响医患和谐的问题收集已经达到饱和。

图1 影响医患和谐问题边界分析

2.2 问题清单

卫生系统宏观模型[8]原理提示，虽然卫生系统构成繁杂，但却依照一定的规律运作，可用一系列子模表达，子模间相互联系也提示着各因素间的相互作用[9]。本次研究选择了CNKI中的核心期刊作为问题搜索的主要途径。利用文献分析法，提炼出几十个散在于各个方面的问题，在这些问题基础上，根据卫生系统宏观模型理论，按照“结构—过程—结果”的系统条块，对问题清单中的问题按照子模一步一步进行分类和归纳；并通过小组讨论、头脑风暴等方法提炼规整，最后将问题归类形成29类问题，详细论证见表1。

表1 影响医患和谐的29类问题归类

续表

3 讨论

本研究按照“卫生系统宏观模型”提供的“子模-概念-指标”维度，将影响医患和谐的问题归为29类，其涵盖内部和外部问题，内部问题归类为结构层、过程层、结果层，结构层又包括资源层和组织层。所以，影响医患和谐的问题最终归为5大类，分别为资源层问题、组织层问题、过程层问题、结果层问题及外部环境层问题。各内部问题间相互联系，同时与外部环境相作用。

3.1 资源层包含人、财、物、信息、技术等方面的问题

3.1.1 医方。

虽然当前医务人员的综合能力和整体素质得到了提升，但仍有部分医务人员的医疗知识不足、专业技能不高，造成患者对医务人员的满意度降低；医方诊疗过度依赖设备，忽视了与患者的沟通，减少了对患者的人文关怀；另外，医患信息不对称也是影响医患关系的重要因素，通常医疗机构掌握大量信息，而患者对于医疗知识的了解程度较低，造成医患双方地位不平等。

3.1.2 患方。

部分患者素质较低，法律意识淡薄，不尊重医务人员的劳动，错误地将医疗活动认同为消费行为，加剧了医患之间的对立情绪；另外，患者对医疗效果的期望值不断提高，超出了当前的医疗技术水平，期望与诊疗实际效果之间的落差加剧了医患矛盾。

3.2 组织层归类为布局数量、管理与监控、计划与评价、财务与补偿等方面的问题

3.2.1 宏观调控。

其中布局数量主要指医疗资源总体不足，无法满足我国庞大的医疗需求，并且地区分布不均，一定程度上加剧了医疗资源的紧张。另外，我国在医患关系领域尚未形成完整、统一的法律体系，缺乏相应的法律制度对医患双方的行为进行规范。

3.2.2 医疗机构。

在市场化的环境下，医疗机构的趋利性不断加强，为满足自身发展而过分强调效益，忽视自身的公益性，势必引起患者的不满。另外，医方普遍存在医疗内容不公开、医疗服务消费不透明的问题，忽视患者的知情权，引起患者对医方的不信任。且发生医患纠纷事件后，医方的处理态度和方式不合理，损害自身形象的同时加剧了患者的不满情绪，由此导致医患矛盾的恶性循环。

3.3 过程层主要体现为机制问题

3.3.1 医患纠纷调控相关机制。

首先，缺乏完备的医疗风险分担机制，医疗风险高。医疗行业由于其高风险性和不确定性，疾病的发展性，医疗技术水平的有限性，造成医疗活动中易出现医疗事故，患者需承担就医风险；部分患者医疗知识缺乏，素质较低，不寻求合法途径解决纠纷，造成暴力伤医事件频发，医务人员风险居高不下。另外，医疗纠纷处理机制不健全，纠纷解决途径少。我国《医疗事故处理条例》规定，医疗纠纷解决的途径主要有三种：医患双方协商解决，卫生行政部门调解，司法诉讼。而现实中医患之间的纠纷多是医患双方协商解决。

3.3.2 患者费用负担相关制度。

目前，我国的基本医疗保障制度尚不健全，保障水平不高，报销比例偏低，对缓解患者就医负担作用有限，患者满意度不高。同时，由于基本药物制度不够科学和规范，如目录内药品种类不全、部分基础药物价格昂贵的问题，加重了患者的经济负担。

3.4 结果层包括系统结果、健康结果、社会结果和经济结果等问题

3.4.1 系统结果。

医疗事故实行“举证责任倒置”[10]，目的是保护处于弱势地位的患者的利益，但却导致了医方的“过度医疗”和“过度自我保护”。医务人员在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险和医疗诉讼通常会采取防御性医疗，防止自身被患者控告，加重了患者的就医负担，加剧医患双方利益对立。

3.4.2 健康结果。

由于医疗行业的特殊性，医疗技术水平增长的速度比较慢，而我国医疗服务需求量增长迅速，且服务要求不断提升，医患之间的供需矛盾显现。此外，部分医务人员技术水平不高，服务能力有限，无法满足患者的医疗服务要求，患者的维权意识增强，极易出现医疗纠纷。

3.4.3 社会结果。

近年来，我国医患关系紧张，“暴力伤医”和“医闹”事件频发，多数医务人员都曾遭到过一些患者或其家属的谩骂、威胁，甚至殴打，严重影响了医疗活动的正常开展。伴随着媒体舆论的传播，致使此类事件对社会造成严重的影响。

3.4.4 经济结果。

疾病打乱了患者的生活规律，沉重的医疗费用加重了患者的经济负担。长期患病给患者的家庭也带来了无尽的痛苦，患者不仅要忍受疾病的折磨，背负沉重的医疗费用，还要克服来自各方的压力，患者容易将压力转嫁给医方，造成医患冲突。

3.5 外部环境层归类为社会文化、媒体、环境等方面的问题

3.5.1 社会文化问题。

一些患者过度强调权利，维权过度，突出表现在过分强调自身的权益而忽视自身的义务，缺乏对医务人员的尊重；在医疗活动中，甚至部分患者存在着不良的就医心理，此类患者故意制造事端，把矛盾转嫁给医方，以达到自己的不正当目的；另外，医患双方在医患问题上的认知存在差异，医患双方地位不平等，患者的诉求易被医方忽视，这不利于医疗活动的正常开展。

3.5.2 媒体问题。

媒体舆论作为社会弘扬正能量的媒介，但在医患问题上的报道却有失公正。当下媒体舆论对于医患之间的问题进行片面报道，一味追求轰动效应，误导大众；在报道中严重倾向患者一方，批评医疗机构和医务人员，严重损害了医务工作人员在患者心目中救死扶伤的形象，加剧了医患之间的对立情绪。

3.5.3 环境问题。

当前社会整体公信力下降，信任危机严重，人与人之间普遍存在不信任的现象，这种不信任也存在医疗领域，表现在医患之间信任缺失。医疗活动中，医患双方互相猜疑，维护自己的利益，对对方有

所防范，且缺乏必要的沟通和交流，导致信任危机日渐严重。

[1] 于益,郝艳华,梁立波,等.医方因素对医患关系和谐程度的影响——基于黑龙江省27家公立医院的调查[J].中国卫生政策研究, 2016, 9(6):15-19.

[2] 王毓倩,李航,李沁洁,等.乡村医生医疗风险分担研究[J].医学与法学, 2015,7(2):52-55.

[3] 相清平.基于文献计量的国内网络民意研究回顾与建议[J].中共南京市委党校学报,2011(4):62-70.

[4] 范绪锋.追问思想政治教育“元”问题[N].中国教育报,2008-01-14(007).

[5] 李霞飞.资本逻辑批判——马克思主义整体性研究的元问题[J].理论与改革,2016(5):28-32.

[6] 王小明,陆剑.试论萨顿边界分析法的理论贡献及其应用[J].外国经济与管理,2008(5):8-13.

[7] 张大永,邹沛江.基于预测能力的扩展极限边界分析法[J].数量经济技术经济研究,2014(2):99-112.

[8] 杨祖兴,张鹭鹭,李凌,等. 城市医疗卫生服务系统宏观模型构建[J].第二军医大学学报,2005(11):15-17.

[9] 张翠云,张建华,滕文杰,等.基于文献分析的我国乡村医生领域问题研究[J]. 中国全科医学,2015(31):3846-3848.

[10] 徐淑琳, 冷罗生. 反思环境公益诉讼中的举证责任倒置——以法定原告资格为视角[J].中国地质大学学报(社会科学版), 2015, 15(1):11-20.