吴玲 陆双怡 张浒

摘 要 目的：为制定舒缓疗护收费标准提供依据。方法：选取2016年上海市某老年护理院舒缓疗护病区晚期恶性肿瘤出院患者42例，与同时期一般老年护理病区出院患者123例，对两组患者的住院费用进行比较分析。结果：舒缓疗护病区患者的人均住院天数明显低于同期一般老年护理病区，而舒缓疗护病区患者的日均费用、日均药费明显高于同期一般老年护理病区，其差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：舒缓疗护病区晚期恶性肿瘤临终患者与一般老年护理患者住院费用有差异，应将相应的服务内容列入到医疗保险收费项目中。

关健词 肿瘤；舒缓疗护；住院费用；医疗保险

中图分类号：R48 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）04-0016-03

Analysis and study of palliative nursing and hospitalization expenses of elderly patients nursed in an elderly nursing home

WU Ling， LU Shuangyi， ZHANG Hu

（No.1 Ward of Shunchang Hospital of Huangpu District， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To provide the basis for setting up the charge standard of palliative care. Methods： In 2016， 42 patients with advanced malignant tumors discharged from an elderly nursing home in Shanghai and 123 cases discharged from the general nursing wards at the same time were selected， and the hospitalization expenses of the two groups were compared and analyzed. Results： The per capita hospitalization days of patients in the palliative care words were significantly lower than those in the general elderly nursing wards but the daily cost and daily average charge of patients in the palliative care words were significantly higher than those in the elderly nursing wards and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The cost of hospitalization of terminal patients with advanced malignant tumors in the palliative nursing wards is different from that of the general elderly patients nursed， and the corresponding service content should be included in the medical insurance fee projects.

KEY WORDS neoplasm； palliative care； hospital costs； medical insurance

在上海市人口日益老龄化、癌症成为人口死亡重要原因的前提下，临终患者对于舒缓疗护的需求越来越迫切。世界卫生组织（WHO）指出，舒缓疗护是一系列照护方法，它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛和心理及精神疾患来干预并缓解患者痛苦，以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量[1]。

上海市黄浦区顺昌医院被列入2014年上海市政府实事工程项目，开展第二批舒缓疗护病区建设。为分析舒缓疗护病区晚期恶性肿瘤患者与一般老年护理病区患者住院费用的差别，以上海市黄浦区顺昌医院2016年舒缓疗护病区晚期恶性肿瘤出院患者為研究组，与同期一般老年护理二病区出院患者的住院费用情况进行比较分析，为政府制定舒缓疗护服务内容与收费标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年上海市某老年护理院舒缓疗护病区晚期恶性肿瘤出院患者42例作为研究组，选取同时期一般老年护理病区出院患者123例作为对照组，对两组患者的住院费用进行比较分析。

研究组患者42例，其中男性9例，女性33例；年龄52～98岁，平均年龄（81±10）岁；患者罹患消化道肿瘤（食管癌、胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌）13例，肺癌8例，乳腺癌4例，颅内肿瘤10例，其他7例；出院时好转10例，未愈9例，死亡23例。

对照组患者123例，其中男性43例，女性80例；年龄58～93岁，平均年龄（83±8）岁；患者罹患脑梗死31例，痴呆77例，冠心病9例，其他6例；出院时好转106例，死亡17例。

1.2 方法

从医院计算机系统中导出2016年舒缓疗护病区出院的晚期恶性肿瘤患者与同期一般老年护理二病区出院患者的基本资料及住院期间所有费用数据，包括患者疾病种类、住院天数、日均费用及日均费用的具体组成情况。

对研究组和对照组患者的住院天数、费用情况及费用具体组成等进行分析、比较，观察研究组和对照组的费用住院天数和费用情况有无明显差异。

1.3 患者住院评估标准

根据上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范的要求：①诊断明确且病情不断恶化，现代医学不能治愈、属不可逆转的晚期恶性肿瘤患者；②患者生存期在3个月之内；③患者病情（生存期）评估得分小于50分；④患者病情（生存期）评估得分大于50分但疼痛症状明显。

对照组患者住院标准为一般普通老年失能慢性病患者。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者费用负担情况

研究组患者人均住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者人均住院天数基本都在2～3个月（表1）。

患者住院总费用包括中药费、西药费、摄片费、检查费（B超、心电图）、化验费、输氧费、治疗费、住院费、诊疗费、护理费、餐饮费及其他，研究组患者日均住院费用明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 日均费用组成情况

不同病区患者的住院日均费用比较显示，药费（中药、西药费）与检查费（摄片、检查、化验费）的差异有统计学意义（P<0.05）；床位费（治疗费、住院费、护理费、诊疗费）的差异无统计学意义（表2，P>0.05）。

3 讨论

3.1 晚期恶性肿瘤患者住院天数较短、费用较高

本次调查显示，研究组患者人均住院天数基本都在2～3个月以内，这与《上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范》关于收治对象“预计生存期3个月或以下”的要求相符合。

研究组患者的药费明显高于对照组，与文献报道一致[2]。其中中、西药药费仍为住院费用的主要构成部分。分析其原因，可能为患者及家属在肿瘤晚期不可治愈的情况下，对药物治疗仍然抱有希望，要求医师对患者继续用药导致。这与顾文娟、施永兴等关于晚期恶性肿瘤患者的卫生服务需求调查文献报道一致[3]。

3.2 医务人员对舒缓疗护认知不足

舒缓疗护在国内开展的较晚，且受到传统的文化观念影响，医务人员与社区居民对舒缓疗护认知度较低，对舒缓疗护的理念、原则及内容认识不足[4]，服务团队仅仅局限于医疗人员与护理人员[5]，并仍然将药物作为主要的治疗手段。给予病患毫无实际意义的药物治疗，与“姑息护理，提高患者的生活质量”的舒缓疗护原则相悖。

国外开展较早，对舒缓疗护的理念、原则及内容认识比较全面，服务人员跨越多个学科，例如德国的舒缓疗护团队成员主要包括全科医生、护士、心理咨询师、理疗师、牧师及社会工作者。中国香港地区的舒缓疗护团队包括医生、护士、医务社工、心理专家、职业治疗师、物理治疗师、牧灵人员及义工[6]。他们给予患者与家属更多的症状舒缓、心理支持及死亡教育等。

3.3 舒缓疗护服务内容与收费项目不符

现阶段我国对舒缓疗护的服务规范与服务内容没有建立统一标准，上海虽已制订《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准》[7]、《上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范》，但在收费标准上仍然是按照现有的老年护理医疗保险规定进行收费。

目前舒缓疗护已开展的项目包括病情评估、疼痛评估、音乐疗法、沐浴护理、口腔护理及终末期精神心理症状护理等等，查阅上海的医疗服务价格目录，但对以上舒缓疗护服务项目没有相关的服务项目与收费标准可循。医疗保险制度政策的缺失及不能配套导致了舒缓疗护服务费用收取与实际支出成本不相符及医护人员工作积极性的降低、流动性的增高，使不少开设舒缓疗护服务的医疗机构陷入了尴尬的境地。

4 对策与建议

4.1 开展舒缓疗护相关培训

2012年上海市将舒缓疗护服务纳入到了政府实事项目，虽然所有开展舒缓疗护服务的医务人员均参加了市级岗位培训，但舒缓疗护涉及知识面较广，医务人员岗位流动性较大。所以应制订长期、系统性的舒缓疗护继续教育培训计划，并加以实施、完善，使舒缓疗护的原则、理念及相关医学知识渗透到医务人员的日常工作当中。

4.2 完善相关的医疗保险政策

舒缓疗护的有序实施需要医疗保险的支持，建议根据《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准》[7]、《上海市社區舒缓疗护（临终关怀）工作规范》，将舒缓疗护的相关服务内容列入到医疗保险，从而扩大舒缓疗护服务覆盖面。医疗保险制度的配套政策有利于提升医务人员的工作积极性，使晚期恶性肿瘤病患得到更好的照护，促进舒缓疗护事业的发展。

4.3 完善与建立社会支持系统

舒缓疗护遵循“四全”的照顾理念，即全人、全家、全程、全队。因此，一支经验丰富的多学科、多领域的团队对舒缓疗护照护工作至关重要，仅靠医务人员的单一职业性和专业性很难提供令患者满意的多样化服务。因此，社会支持系统的完善与建立，心理学医师、律师、社会工作者、志愿者、心灵关怀等领域专业人员的参与和社会各方面人员的合作才能最大限度的惠及舒缓疗护人群的需要，减轻临终患者的痛苦，安静地走完他们的生命旅程。

4.4 加强舒缓疗护服务宣传

舒缓疗护对晚期肿瘤患者改善生活质量、有尊严的离开具有重要的作用，但舒缓疗护工作目前尚未形成规范的标准和制度。应加大宣传力度，提高社会各阶层对舒缓疗护的认识。开展舒缓疗护的医疗机构也应利用工作便利开展多种形式的宣传，特别是对入住舒缓疗护病区的患者家属开展教育，提高认知。

参考文献

[1] World Health Organization. WHO definition of palliative care[EB/OL]. （2013-01-26）[2017-11-23]. http：//www.who.int/ cancer/palliative/definition/en.

[2] 张义华， 王增珍. 恶性肿瘤患者年住院费用研究[J]. 中国卫生经济， 2006， 25（12）： 72-73.

[3] 顾文娟， 施永兴， 袁炜， 等. 上海市社区舒缓疗护（临终关怀）项目试点机构晚期恶性肿瘤临终住院患者的卫生服务需求调查[J]. 中国全科医学， 2015， 18（22）： 2655-2661.

[4] 郑悦平， 李映兰， 周阳. 医护人员临终关怀知识掌握现状及相关因素分析[J]. 护理学杂志， 2008， 23（18）： 5-8.

[5] 刘颖颜， 陈利群. 舒缓照护的研究进展及思考[J]. 上海医药， 2013， 34（8）： 10-13.

[6] 姜金霞， 彭幼清， 闰小丽. 德国Charité大学医院姑息护理团队的构成与功能[J]. 中国实用护理杂志， 2012， 28（15）： 93-94.

[7] 上海市卫生和计划生育委员会. 关于下发上海市社区卫生服务服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准的通知[EB/OL]. （2014-4-09）[2017-11-23]. http：//www.wsjsw.gov. cn/wsj/n2006/n4081/n4082/n4083/n4152/u1ai137761.html.