黄晓敏，朱梦晨，易善玲，刘蓉，周建军*

(1. 南京医科大学鼓楼临床医学院生殖医学中心，南京 210008；2. 南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术中常采用控制性促排卵(COH)来获得适当数量的卵母细胞，由于COH过程中多卵泡发育使得患者体内雌激素水平显著高于生理状态，而取卵后患者体内雌激素水平会迅速下降，因此有研究提出需在取卵后的黄体中期补充雌、孕激素进行黄体支持，但是目前对于雌激素的黄体支持作用仍有争议[1-2]。Huang等[3]对包含长方案及拮抗剂方案的15个随机对照试验(RCT)的Meta分析显示黄体支持添加雌激素不提高临床妊娠率，同时与雌激素给药方式及剂量均无相关性。而Zhang等[4]对纳入促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)方案的11个RCT行Meta分析显示雌、孕激素联合黄体支持较单独使用孕激素可以显著提高临床妊娠率。有研究认为对于特殊人群添加雌激素进行黄体支持可以改善临床结局，对于黄体中期雌激素水平下降幅度大或卵巢反应不良的患者，通过补充雌激素可以提高临床妊娠率[5]。另外有研究发现卵巢高反应患者黄体中期雌激素水平下降幅度显著大于卵巢正常反应患者[6]。目前关于黄体期补充雌激素是否可以提高卵巢高反应人群的临床妊娠率以及补充雌二醇(E2)是否增加她们的卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生风险尚无研究报道。本文通过前瞻性研究分析卵巢高反应人群补充雌激素进行黄体支持对临床妊娠率及OHSS发生率的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

选取2016年8月至2017年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖中心行IVF-ET鲜胚移植的卵巢高反应患者为研究对象。纳入标准：卵巢高反应定义为人绒毛促性腺激素(HCG)日血清E2水平>11 010 pmol/L(3 000 pg/ml)或获卵数>15个，符合其中一项即为卵巢高反应。排除标准：E2应用禁忌者、子宫内膜异位症、子宫腺肌症及HCG日子宫内膜厚度<7 mm患者。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会审核通过，所有患者充分知情同意并签署知情同意书。

研究期间共有469例患者符合纳入标准，在HCG日按随机数据表将这些患者分为单纯孕酮(P)组和E2+P组。单纯P组入组215例，因预防OHSS放弃鲜胚移植取消周期99例，最终116例行鲜胚移植；E2+P组入组254例，因预防OHSS取消周期113例，最终141例行鲜胚移植。两组所有行鲜胚移植患者在移植日均已进行OHSS风险沟通，并签署鲜胚移植同意书。

二、促排卵、IVF-ET及黄体支持

采用本中心常规长方案降调节对研究患者进行促排卵。对排卵正常者采用黄体中期皮下注射GnRH-a(达必佳，辉凌，德国)1.875～3.750 mg降调长方案；对于无排卵者给予口服避孕药进行预处理。当垂体降调满足标准后，给予重组卵泡刺激素(rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)112.5～150.0 U/d进行促排卵启动，4 d后促性腺激素(Gn)用量根据卵泡发育情况酌情调整，当2个或2个以上的卵泡直径达到18 mm时，给予rHCG(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)250 μg，36 h后在阴道超声介导下进行取卵。

单纯P组从取卵日开始给予地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)20 mg bid+雪诺同(默克雪兰诺，瑞士)1支/d，阴道给药，每支含90 mg黄体酮；取卵后2～3 d行胚胎移植术，每个周期移植1～2枚优质胚胎。E2+P组移植前地屈孕酮+雪诺同使用方法同单纯P组，移植后第7天开始经皮给予雌激素(爱斯妥，博赏，比利时)1.5 mg bid，均匀涂抹于较大面积皮肤处，共使用1周。单纯P组则不使用经皮雌激素。如确认临床妊娠则黄体支持至孕10周。

三、OHSS分度标准

参照之前文献标准[7-8]，OHSS分为轻、中、重三度。轻度：腹胀、轻度腹痛，卵巢体积<8 cm；中度：中度腹痛、恶心呕吐，超声提示有腹水，卵巢体积8～12 cm；重度：临床腹水或胸水、少尿、低钠血症、低钾血症、低蛋白血症、红细胞压积>0.45，卵巢体积>12 cm。

四、妊娠结局随访

在胚胎移植后第14天进行血清β-HCG测定。移植后28 d行经阴道超声检查，宫腔内探测到妊娠囊及胎心搏动者为临床妊娠；持续临床妊娠指妊娠超过12周。临床妊娠率=临床妊娠例数/移植周期数×100%。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者一般资料比较

本研究共纳入符合标准的患者257例，其中单纯P组116例，E2+P组141例。两组间女方年龄、男方年龄、基础LH、FSH水平、基础窦卵泡数(AFC)及体重指数(BMI)均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、两组患者促排卵情况及妊娠结局比较

单纯P组与E2+P组的HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、移植胚胎数及优质胚胎数等比较均无显著性差异(P>0.05)。两组的临床妊娠率(75.9% vs. 74.5%)、持续临床妊娠率(71.6% vs. 68.1%)、自然流产率(4.6% vs. 8.6%)及异位妊娠率(1.1% vs. 0%)等妊娠结局比较亦无显著性差异(P>0.05)。E2+P组的中重度OHSS发生率比单纯P组略高(8.5% vs. 5.2%)，但无显著性差异(P=0.297)(表2)。所纳入患者中发生中重度OHSS的共18例，经扩容及穿刺放腹水等处理后均好转，患者坚持行鲜胚移植，后随访显示18例患者均分娩正常活产胎儿。

表2 两组患者促排卵情况及妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

已有大量研究表明，黄体中期黄体可以分泌雌激素及孕激素，而在促排卵IVF周期中由于促排卵药物的使用、超生理剂量的雌、孕激素负反馈作用及取卵过程中颗粒细胞的丢失，都可能出现黄体功能不全[9]，因此通过黄体支持可以增加IVF临床妊娠率。目前黄体支持中给予孕激素的获益已得到业内公认，但关于IVF促排后是否需要补充雌激素仍存在争议。

Zhang等[4]2015年的meta分析中，共分析了11个RCT的1 756位患者，结果表明E2+P组的临床妊娠率显著高于P组(OR=1.617，95%CI：1.059-2.471，P=0.026)。但是在2008～2015年间有5个荟萃分析结果均显示，不论雌激素给药方式、剂量甚至促排方案如何，雌激素的补充均不能提高临床妊娠率[3，10-13]。也有研究指出对于特殊人群通过补充雌激素可以提高临床妊娠率，Reynolds等[14]发现对于卵巢反应不良的患者，黄体中期补充雌激素可以提高临床妊娠率(RR：1.33，95%CI：1.02-1.72)。另有研究发现黄体中期雌激素水平下降幅度越大的患者，妊娠率越低，而补充雌激素可以提高这些患者的临床妊娠率[15-16]。Paredes Chávez等[17]在RCT中检测了胚胎移植后第7天和第14天的雌、孕激素水平，对于血清雌激素水平突然下降的患者，有数据表明其妊娠率低于血清雌激素水平不降低的患者。Kaider等[18]对注射HCG后48 h内雌激素水平下降超过50%的人群进行研究，发现对于年龄<35岁、首次IVF的患者，使用E2+P行黄体支持能够显著提高临床妊娠率[31%(29/95)vs. 15%(16/105)，P<0.009]。Moralolu等[6]研究表明，卵巢高反应人群黄体中期的E2下降幅度大于正常卵巢反应者[(1 417.8±538.9)vs.(1 148.7±602.9)pg/ml，P<0.005]。所以对于卵巢高反应患者是否可以通过补充雌激素来提高临床妊娠率尚不明确，且无研究报道。本研究旨在探讨补充雌激素行黄体支持对卵巢高反应人群妊娠结局的影响。

雌激素补充的方式有口服、经阴道、经皮等多种方式，荟萃分析结果显示各种给药方式的临床结局无显著性差异[3]。但是由于经皮雌激素直接通过皮肤血管吸收，不经过肝脏代谢，与口服给药相比，降低了对肝脏的损伤，同时不显著影响凝血功能，可以降低雌激素带来的血栓风险[19-22]。同时经皮雌激素较阴道给药使用更方便，患者医从性更高。所以本研究采用经皮雌激素给药的方式。本研究结果显示E2+P组与单纯P组的临床妊娠率、持续临床妊娠率及自然流产率均无显著性差异(P>0.05)，与既往大部分荟萃分析结果相似。提示对于卵巢高反应人群经皮雌激素的补充并不能提高临床妊娠率、改善临床结局。

OHSS是IVF过程中最常见也是最危险的医源性并发症，其本质是小动脉扩张及毛细血管通透性增加，临床主要表现为腹水、胸水、心包积液等体液的渗出，严重时发生低血容量低钠血症、血栓形成及心肺肾等多器官衰竭[23-24]。研究显示卵巢高反应人群是OHSS的高危人群[24]，其OHSS发生率为14%～16%，是正常人的3～5倍[7，25]。同时有研究显示HCG日的E2水平在OHSS发生中扮演着重要的角色，E2水平越高其OHSS发生率越高[25-26]，但E2升高是否是直接导致OHSS发生的机制尚不清楚[7，27]。已有研究证实通过降低取卵后E2水平可以预防OHSS，研究发现取卵后口服来曲唑7.5 mg可以显著降低高风险人群的OHSS发生率[28]。但也有研究表明，虽然取卵后口服来曲唑可明显降低血清雌激素水平，但并不能明显降低重度OHSS发生率[29-30]。所以在新鲜胚胎移植术后补充雌激素的另一顾虑是对于卵巢高反应人群，补充雌激素是否会增加她们的OHSS发生率。本研究发现E2+P组中重度OHSS发生率为8.5%，而单纯P组中重度OHSS发生率为5.2%，提示添加经皮雌激素后OHSS发生率有上升趋势，但是无显著性差异。

本文前瞻性研究了卵巢高反应人群经皮补充雌激素后临床结局的变化，但是本研究仍具有一定局限性：没有检测添加经皮雌激素当天卵巢高反应患者体内E2水平，所以无法判断这些患者E2下降的幅度；同时也没有检测添加经皮雌激素后患者体内E2水平变化情况；另外本研究共有中重度OHSS患者18例，应尽量说服这些患者放弃新鲜胚胎移植行全胚胎冷冻以避免OHSS的发生。

综上所述，卵巢高反应人群在新鲜胚胎移植后经皮补充雌激素并不能显著提高临床妊娠率，反而其OHSS发生率有上升趋势，所以对于卵巢高反应人群不推荐在新鲜胚胎移植后补充雌激素，但仍需更大样本的前瞻性研究证实。

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