银剑斌，郭予洁，陈见红，曹燕清，谭碧松，王勇

(柳州市人民医院，广西柳州545006)

心肌梗死的病理基础是冠状动脉粥样硬化形成，进一步引发血管内血栓形成，导致心肌血流供应降低或中断。及时有效地开通阻塞血管，恢复冠状动脉的再灌注是挽救患者生命的关键[1]。PCI是实现冠状动脉再灌注的首选方法[2]，但部分患者经PCI治疗后可发生心力衰竭，预后较差。D二聚体(D-D)临床上评价纤溶凝血功能的有效指标，其水平可反映机体的纤溶和高凝状态。研究发现，血清D-D水平与心血管疾病的预后密切相关[3]，本研究对126例老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI术前血清D-D水平与PCI术后发生心力衰竭的关系进行了回顾性分析，探讨术前血清D-D水平对术后发生心力衰竭的预测价值。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2015年1月～2016年12月我院收治的126例STEMI患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的STEMI诊断指标[4]；③具有PCI术指征，接受PCI治疗且发病至行PCI术时间不超过12 h。排除标准：①活动性出血；②血液系统疾病；③有脑出血或蛛网膜下腔出血史；④1年内有手术、创伤史；⑤患颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤或主动脉夹层等；⑥严重肝肾功能不全；⑦收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg者。纳入患者中男81例、女45例，年龄61～79(67.36±6.88)岁。NYHA心功能分级Ⅰ级94例，Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级5例。BMI为23.98±2.71，吸烟60例，合并高血压49例，糖尿病19例，血脂紊乱35例，发病至PCI时间(7.64±2.31)h。

1.2 PCI术前血清D-D水平及术后心力衰竭发生情况 本组患者术前血清D-D水平(采用全自动血凝仪检测)为(502.72±82.85)μg/L。术后半年发生心力衰竭32例。心力衰竭的诊断标准为：左室射血分数<40%，PCI术后新发生的引起运动耐量受限的疲乏及呼吸困难，液体潴留引起的肢体水肿和肺水肿[4]。

1.3 术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的效能 采用SPSS18.0统计软件绘制术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的ROC曲线，其曲线下面积为0.729，用最大约登指数法确定截断值为398.81 μg/L，以此为界值，本组患者术前D-D高表达(≥398.81 μg/L)44例，低表达(<398.81 μg/L)82例。D-D高表达及低表达者心力衰竭发生率分别为47.72%(21/44)、13.41%(11/82)，心力衰竭发生率比较，P<0.05。术前血清D-D水平预测术后心力衰竭的灵敏性为0.816、特异性为0.903。

2 讨论

STEMI患者心肌细胞大量坏死，心肌细胞功能细胞大量减少，心脏收缩功能下降，极易发生心力衰竭[5]。有报道显示，即使患者入院6 h内进行PCI治疗，使冠状动脉的血流得以恢复，仍有11.75%～20.73%的患者出现心功能不全[6，7]。目前PCI术后发生心力衰竭的机制不十分明确。有研究表明，心力衰竭的发生与开通冠状动脉后发生缺血再灌注损伤、心肌炎症反应以及左心室重构有关[8]。D-D是机体纤维蛋白水解的重要产物之一，临床上被作为判断机体高凝及纤溶状态的指标，对血栓性疾病的早期诊断及抗凝治疗疗效的评估具有重要意义[9]。有报道显示，22.1%～38.4%的STEMI患者存在血清D-D水平增高[10]，血清D-D水平增高的心肌梗死患者预后较差[11]。但血清高D-D水平与心力衰竭的关系仍不明确。

本研究ROC分析结果显示，术前高D-D者心力衰竭发生率明显高于低D-D者，术前血清D-D水平预测PCI术后心力衰竭的效能好进一步验证了术前血清D-D水平与PCI术后心力衰竭的相关性。笔者分析其可能的机制为心肌梗死后，破裂斑块、炎症反应及血管内皮功能受损刺激机体释放组织因子，从而启动外源性凝血途径产生纤维蛋白，后被纤溶酶降解为D-D[12，13]。血清D-D水平越高表明机体的高凝状态越严重，进而加重机体心肌组织的微循环障碍及缺血缺氧状态，导致心肌纤维化、心功能损伤及左心室重构，最终导致心力衰竭[14，15]。

综上所述，老年STEMI患者PCI术前血清D-D水平有助于预测术后心力衰竭发生情况。

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