何天麦，杨欣宇，邱瑞瑾，韩松洁，黄 涯，商洪才

（北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]，现已成为WHO公认的首位死亡原因[2]，我国冠心病的患病率与死亡率仍处于上升阶段[3]。上世纪80年代以来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为冠心病的重要治疗手段之一，此技术在21世纪的中国发展快速，在相关领域积累了众多的临床证据[4,5]。但PCI术后有无复流与慢血流、缺血再灌注损伤、围手术期心肌损伤、支架内血栓和再狭窄等问题，且研究发现冠心病患者的血管内皮功能在PCI术后会进一步降低，其降低或与介入操作过程中对血管的损伤、炎症及洗脱药物的副作用等有一定关系，所以对PCI术后人群的相关治疗管理仍是一个重要的探讨问题[5,6]。

丹红注射液为丹参和红花提取物的复方制剂，主要成分为原儿茶醛、丹酚酸B、羟基红花黄色素A、丹参素色素等，现代药理研究表明，其具有改善微循环、抗凝溶栓、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮等作用，广泛应用于各类缺血性疾病[7]。目前有一篇关于丹红注射液干预PCI围手术期心肌保护与安全性的系统评价发表，文中仅就丹红注射液对内皮功能的影响进行了定性分析，且仅纳入三项研究，结果不具有说服力。本文通过对有关丹红注射液对冠心病经皮冠状动脉介入术后内皮功能的影响相关RCT进行系统评价，来进一步汇集证据，完善相关结论。

1 资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），语言仅限中、英文。

1.1.2 干预措施

对照组为常规治疗；试验组在常规治疗的基础上联用丹红注射液，治疗时机均为PCl术后给药，给药时间≥7天，剂量及给药途径、随访时间不限。常规治疗包括抗血小板类、抗凝药、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、降脂药等。

1.1.3 结局指标

纳入与血管内皮功能相关的指标，包括：肱动脉介导的内皮依赖性舒张功能（FMD）、一氧化氮（NO）、内皮素（ET）/内皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、同型半胱氨酸（Hcy）等。

1.1.4 排除标准

①通过电子检索与手工检索均无法获得全文者；②重复发表的文献；③不能提取干预措施及结局指标等相关信息；④数据异常、基线不可比、数据不完整的文献；⑤试验设计不严谨：随机方法或统计学方法不正确的文献，如随机方法采用门诊号、就诊顺序随机分组；⑥学位论文、会议论文等灰色文献。

1.2 文献检索策略

选择中国知网（CNKI）、维普数据库（VlP）、万方数据库（Wanfang Data）和中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、EMbase等7个数据库，文献检索起止时间为从建库到2018年9月30日，语言限中、英文。数据库检索采用主题词联合自由词的方式 ，英 文 检 索 词 包 括 Danhong、DHI、Percutaneous Coronary Intervention、Percutaneous Coronary Revascularization、Percutaneous Coronary、Coronary Revascularization、Coronary Intervention、PCI。中文检索词为丹红、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉成形术、标准球囊血管成形术、经皮冠状动脉血运重建术、冠状动脉内置入术、动脉粥样硬化技术。并手工检索纳入研究的参考文献以及相关领域杂志，以此获得丹红注射液联合常规用药治疗冠心病PCI术后的相关RCT。以PubMed为例，具体策略为#1 Danhong，#2 DHI，#3#1 OR#2,#4 Percutaneous Coronary Intervention，#5 PCI，#6 Percutaneous Coronary Revascularization，#7 Percuta neous Coronary，#8 Coronary Revascularization，#9 Coronary Intervention，#10#4 OR#5 OR#6 OR#7 OR#8 OR#9，#11#3 AND#10。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选由两名研究者独立完成，首先通过阅读文献题目及摘要，初筛不符合标准的文献；初筛不确定的文献在阅读全文后根据纳排标准进行第二次筛选。期间如遇分歧，双方进行讨论或咨询第三方进行判断。由两名研究者独立提取数据，内容包括第一作者名称、发表时间、论文题目、疾病名称、各组的样本数、干预措施时间、各组的干预措施、结局指标、偏倚风险评价等，完成后两名研究者交叉核对，结果不一致者进行讨论或咨询第三名研究者以达共识。

1.4 偏倚风险评估

由2名独立的研究人员根据采用Cochrane系统评价员手册5.1.0的偏倚风险评估工具[14]。评估工具包括随机序列的产生、分配隐藏、对受试者和干预提供者施盲、对结局评价者实施盲法、结果数据不完整、选择性结果报告、其他偏倚来源等7个条目，从以上方面，参照手册具体信息对每篇RCT进行偏倚风险评估，评估结果分别是：低风险、高风险、风险不清楚。两人意见不统一时，咨询第三方以达共识。

1.5 统计学分析

1.5.1 数据分析

采用RevMan 5.3版软件进行定量综合分析。连续性变量使用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）为效应指标、二分类变量采用相对危险度（RR）、比值比（OR）和危险度差值（RD）为效应指标等，以95%可信区间（confidence interval，CI）为效应量，P ≤ 0.05为差异具有统计学意义。

1.5.2 异质性分析

通过卡方检验来分析纳入研究间异质性，若P＞0.1，I2＜50%，可认为纳入研究间无统计学异质性，可选用固定效应模型；如果P＜0.1，I2≥50%，选择随机效应模型，分析其异质性来源（方法异质性、临床异质性），并可进行亚组分析或敏感性分析。无法判断其异质性来源可仅采用描述性定性分析。

1.5.3 敏感性分析

通过改变合并效应量模型，或排除某些低质量、权重大的研究，或逐一排除每一纳入的研究后再进行效应量合并，与剔除前的合并统计量比较，若前后未发生大的变化，则Meta分析结果稳健可信，相反则说明敏感性高，结果稳健性较低，解释结果以及下定结论时需谨慎，并进一步明确偏倚的来源。敏感性分析是评估Meta分析合并结果的稳健性与可靠性的重要方法。

表1 纳入研究的基本特征

2 结果

2.1 文献筛选情况

通过各数据库检索，初检出相关文献331篇，其中文306篇，英文25篇，最后纳入12篇文章[15-26]（图1）。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入文献均提及基线可比，研究的基本特征具体见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究的质量普遍较低，在随机方面，都提及应用了随机方法，仅有7项研究说明了使用随机数字表，其他5项随机方案不清楚；在对受试者及干预提供者施盲方面，仅有2项提及双盲，且未予以具体说明；在结局数据的完整性方面，从文献最终结局指标的数据显示，有6项无失访及脱落病例，有1项有脱落病例，有5项研究偏倚风险不明显。而在另外四个方面，研究中均未明确体现，偏倚风险不清楚（图2，图3）。

2.4 Meta分析

在经过meta分析后，发现指标间的异质性均较大，考虑为临床异质性（疗程差异以及指标治疗前基线差异），而叶世权[26]、shuai zhao[23]等2项研究疗程均不同，遂进行定性评价，其余10项研究进行meta分析。在发表偏倚方面，因为各指标研究均不足10项，所以不使用漏斗图分析。

2.4.1 NO

共纳入5个RCT,因异质性检验P＞0.1，I2＜50%，选用固定效应模型，Meta分析结果显示，丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，其差异具有统计学意义[MD=9.57，95%CI（8.22，10.93），P＜0.00001]（图4）。

2.4.2 vWF

图2 偏倚风险图：所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比的判断

图3 偏倚风险图：所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

图4 丹红注射液联合常规治疗与常规治疗指标NO的Meta分析森林图

图5 丹红注射液联合常规治疗与常规治疗指标vWF的Meta分析森林图

共纳入5个RCT,因异质性检验P＜0.1，I2＞50%，选用随机效应模型，Meta分析结果显示，丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，其差异具有统计学意 义 [MD=-31.60，95%CI（-41.47，-21.72），P ＜0.00001]（图5）。

2.4.3 ET

图6 丹红注射液联合常规治疗与常规治疗指标ET的Meta分析森林图

图7 丹红注射液联合常规治疗与常规治疗指标ET-1的Meta分析森林图

图8 亚组分析：ET-1单位为ng/L的Meta分析森林图图中数据改为中文

共纳入2个RCT,因为不同研究间指标测量方法和单位存在差异，选用标准化均数差（SMD）为效应指标,因异质性检验P＜0.1，I2＞5 0%，选用随机效应模型，Meta分析结果显示，丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，其差异具有统计学意义SMD=-0.92,95%CI（-1.49,-0.35）,P ＜ 0.01（图 6）。

2.4.4 ET-1

共纳入8个RCT,因为不同研究间指标测量方法和单位存在差异，选用标准化均数差（SMD）为效应指标，因异质性检验P＜0.1，I2＞50%，选用随机效应模型,Meta分析结果显示，丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，其差异具有统计学意义[SMD=-2.19，95%CI（-3.11，-1.27），P＜0.00001]（图7）。

由于结果异质性较大，且考虑到纳入研究的指标测量单位有差异，所以根据测量单位进行了亚组分析，因为张永香[21]指标单位与其他不一样，而张涛[15]可能由于涉及疾病种类更广，与其他单位一致的研究结果差异较大，不予纳入亚组分析。考虑到仍会有测量方法与工具的不同，亚组分析仍采用标准化均数差（SMD）为效应指标，其中有4项研究单位为ng/L，Meta分析结果为[SMD=-3.44，95%CI（-3.72，-3.16）]，P ＜ 0.00001，I2=56%（图8），差异有显著性意义。有2项研究单位为pg/mL，Meta分析结果为[SMD=-1.29，95%CI（-1.58，-0.99）]，P ＜ 0.00001，I2=0%（图9），差异有显著性意义，以上提示丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，且经过亚组分析，研究间异质性明显降低。

2.4.5 FMD

共纳入5个RCT,因异质性检验P＜0.1，I2＞50%，选用随机效应模型，Meta分析结果显示，丹红注射液+常规治疗组疗效优于常规治疗组，其差异具有统计学意义[MD=1.81，95%CI（1.26，2.37），P＜0.00001]（图10）。

2.5 定性系统评价

关于指标Hcy仅有1个RCT对此进行了描述,张涛[15]得出经治疗14天后观察组患者Hcy水平低于对照组，且比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

图9 亚组分析：ET-1单位为pg/mL的Meta分析森林图

图10 丹红注射液联合常规治疗与常规治疗指标FMD的Meta分析森林图

叶世权[26]的研究结果显示术后3个月后观察组患者血清ET-1水平低于对照组，血清NO水平高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），shuai zhao[23]的研究结果显示术后治疗1周后，两组NO水平均升高，但治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）,两组ET-1、vWF水平均下降，但治疗组较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.001）。

另外有一篇来自Lancet的英文摘要评估了丹红注射液对冠心病伴胸痛患者对PCI术后内皮祖细胞（EPCs）动员修复血管的影响。Zhen Hu[27]将42例患者（年龄35～75岁）随机分为对照组（男14例，女7例）应用常规治疗，治疗组（男14例，女7例）应用常规治疗联合丹红注射液，疗程为7天。结果得出治疗组相比对照组对于CECs（循环内皮细胞）与EPCs（内皮祖细胞）下降更明显，差异皆有统计学意义（P＜0.0001），丹红通过动员内皮细胞，抑制炎症反应，抑制PCI术后内皮细胞脱落，对改善内皮修复和保护内皮损伤有一定的作用。

2.6 敏感性分析及异质性分析

经过逐一排除纳入研究并重新进行Meta分析，与之前结果相比，vWF、FMD的结果未发生本质性改变，NO 排除 1 项研究［22］后，由[MD=9.54，95%CI（8.20，10.89），P ＜0.00001],I2=43%明显改变为[MD=9.21，95%CI（7.81,10.61），P＜0.00001],I2=0%。显示NO异质性的结果不稳定，可能与排除的文章质量较低有关；指标vWF、FMD、ET-1、ET的异质性均较大，因此，根据测量指标单位的不同对指标ET-1进行亚组分析，分组后异质性显著降低，显示测量指标单位的不同是异质性的原因之一，另外异质性还可能与纳入文献质量差异较大，测量方法以及测量指标的不同以及治疗前的基线差异等有关。

3 讨论

随着心血管疾病的深入研究，血管内皮功能与心血管疾病的关系引起了极大的关注，血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素，内皮损伤会诱导冠脉粥样硬化斑块的破裂,释放大量血小板因子，激活凝血系统成血栓，致血管腔狭窄闭塞，而PCI操作中球囊及支架对血管内皮及其舒张功能也均有一定的损伤[28,29]。本文主要就血管内皮功能的指标包括vWF、ET/ET-1、NO、FMD、Hcy等进行系统评价。vWF反映了内皮细胞的功能状态和结构完整性能，具有促进局部血管收缩功能的作用[30]。ET是一种血管收缩因子，现发现ET-1、ET-2、ET-3和VIC存于生物体内，而ET-1主要来源于血管内皮、心内膜等[31]。NO为血管舒张因子，当冠状动脉内皮功能发生损伤时，机体血清ET-1水平增高，NO水平降低。FMD能准确、定量评价血管内皮功能，其值越低反映冠状动脉病变越重,内皮功能受损越重[32]。Hcy可直接或间接反映血管内皮的损伤，其与肱动脉FMD呈负相关，是判断冠心病预后的重要危险因素指标[33]。

中成药对血管内皮功能具有独特的调节作用，心血管疾病的防治可以此进行探索[34]。丹红注射液具有通脉舒络、活血化瘀之功效，丹参中的丹参多酚酸盐可降低血清抵抗素及CRP水平，升高脂联素水平，发挥保护血管内皮功能的效果[35]；另一方面，红花中的红花黄素能抑制血小板黏附、聚集，激活血管内皮细胞释放前列环素（PGI2），纠正外周循环中TXA2/PGI2的平衡失调[36]。

本文共纳入12项研究，对其中10项进行了定量分析，2项进行了定性分析。其中仅指标NO在各研究间的异质性较小，选用了固定效应模型，而ET、ET-1、vWF、FMD在各研究间异质性较大，选用了随机效应模型，并对ET-1进行了亚组分析。以上指标经定量分析，组间差异均有统计学意义。

本研究对内皮功能相关指标进行了较详细的分类与描述，且纳入数据为客观指标，纳入样本量较大。但本研究具有以下局限性以及可完善之处：第一，由于研究数据采用治疗后指标进行分析，各研究间治疗前的数据基线可能存在差异，由于测量方法以及测量指标的不同，给药剂量和频次不尽相同，病程长短不一，数个指标在研究间的异质性较大，影响了结果的准确性。第二，纳入大部分研究未进行随访研究，将治疗终点作为观察终点。第三，纳入研究的质量普遍较低，部分研究随机方法不明确，仅少数研究提及盲法但具体方法不清，且均未提及分配隐藏及选择性结果报告。第四，缺乏多中心、大样本的随机临床试验，纳入多为中文文献，研究纳入文献样本量小。第五，为了减少研究异质性，文中纳入文献均为术后给药，筛除了术前和围手术期给药文献，在此方面可行进一步探索。

丹红注射液联合常规治疗较常规治疗的能更好的改善冠心病PCI术后的血管内皮功能，但本研究仍有以上局限性，需要通过高质量、多中心、大样本、双盲随机对照试验研究来进一步验证此结论。