刘晓梅，刘 宁，贾春华＊＊

（1.北京弘医堂中医医院 北京 100026；2.北京中医药大学中医学院 北京 100029）

宋版《伤寒论》[1]第40条描述了运用小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气”的方法，除主症“干呕发热而咳”外，又有“或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满、或喘”的五个或然症，每个或然症都有相应的用药加减法，如原文所述“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”，其中以微利去麻黄加荛花与喘去麻黄加杏仁难解，所以在加减法后会有“且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”的疑问。在解释去麻黄加荛花时，林亿等仅用《本草》对于荛花下十二水功效的描述，认为“若水去，利则止也”，然而这种解释则并未说明去麻黄加荛花的依据或者说明何种情况下去麻黄加荛花；如果想要证明去麻黄加荛花为仲景意，则更需找出《伤寒杂病论》一书中有无其他类似的用法加以说明。这种说明方法属于逻辑学的类比论证，即“依赖于两件事物或事态之间存在着类比或相似的论证。”[2]

1 去麻黄加荛花的传统认识

自宋本《伤寒论》存此疑问后，历代注家对于此加减法的认识无外两种观点，一认为属仲景原意的，持此观点者以成无己为代表，其认为去麻黄的原因为“下利者，不可攻其表，汗出必胀满，麻黄发其阳，”[3]或方有执认为“麻黄发汗，利则不宜，而或为诸证皆去者，以汗则重亡津液也”[4]，而对于此处加荛花的认识，多从荛花下水来作解；另一种观点认为此加减法并非仲景原意，实为传抄之误，如《医宗金鉴》中写道“加荛花如鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖《本草》荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎？似当改加茯苓四两。”[5]其认为此属传抄之误的主要原因在于荛花致泻之力甚猛，而不可用于停饮之微利。

对于以上的诸种解释，貌似皆有道理，但仔细推敲又存在很多问题。如对去麻黄的认识，用成无己“不可攻其表，汗出必胀满”来解释去麻黄，那么现在小青龙汤证出现的下利则更应为脾肾阳虚所致，再加荛花去下其水，则犯了虚虚之戒。方有执则认为去麻黄的原因在于“以汗则重亡津液”，而在原文的方后注中并未提及服用小青龙汤后身体会发汗，所以关于小青龙汤是不是发汗之剂的问题本就存有疑问，更不用谈其会重亡津液。再有就是加荛花合理性的问题，无论是加荛花还是将荛花换成茯苓都应该列出证据来证明，毕竟治水用泻法如荛花者有十枣汤、大陷胸汤等，不用泻水法者更不胜枚举，所以要解决“去麻黄加荛花”的合理性问题则需将小青龙汤的方证置于《伤寒杂病论》相应的语境中去解读，并寻找荛花与其他药物的配伍规律。

2 小青龙汤证下利变法之来源

2.1 下利的类型

小青龙汤去麻黄加荛花解读的关键在于对下利一证的理解，关于《伤寒杂病论》中的下利，不外可以概括为以下四种：①协热利即表邪未解而又出现下利，其代表如太阳阳明合病的葛根汤证、脉促下利不止的葛根芩连汤证、心下痞硬的桂枝加人参汤证等；②水走肠间所导致的下利，代表方如呕而下利兼心下痞的泻心汤证、下利心烦的猪苓汤证、下利反快的甘遂半夏汤证等；③因热迫大肠所导致下利，如发潮热大便溏的小柴胡汤证、太阳少阳合病的黄芩汤证、热利下重的白头翁汤证等，其中又因热邪与燥屎或宿食搏结可导致，如自利清水而色纯青的大承气汤证、下利有谵语的小承气汤证等；④虚寒性之下利，如吐利逆冷烦躁欲死的吴茱萸汤证、下利伴有脓血者的桃花汤证、下利清谷而里寒外热的通脉四逆汤证等。依据“伤寒表不解，心下有水气”，可以推测“或利”之下利与第①②种类型有关，若要弄清到底此加减法中的下利到底是哪种类型，还需结合其相关症状与用药具体分析。但我们通过条文可以直接知道的是小青龙汤方证的下利与水气相关，而去麻黄加荛花将原有方剂的汗法变成了下法，所以需要先对其改变治法的原因进行探讨。

2.2 水气病原型的类比推理

“水气”在《伤寒论》中是一个重要的概念，其中《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”将水气病独立成篇来论述，因本篇中水气病的内容多与水肿相关，故后世在解释水气病时多将其解释为水肿病，但纵观整部伤寒论，“水气”一词除出现在《金匮要略水气病篇》外，还在以下条文中出现:《伤寒论》38条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；39条“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”；157条“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”；316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”；395条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”；《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”；《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”。通过以上关于“水气”一词的描述，可以发现水气不仅仅与停留于皮肤的水肿病相关，水气还可以停留在心下、胁下、肠间等部位产生不同的疾病。那么我们不禁要追问，水气病到底是一种什么类型的疾病。

我们知道古人对于一种疾病认识的基本思维方式为“近取诸身，远取诸物”，从现代角度来看，其逻辑方式为类比推理。类比推理的基本形式是:A具有a、b、c的性质，同时具有z的性质，B也具有a、b、c的性质，那么我们可以推测B也具有z的性质。而在这里我们要通过相似似性的寻找去验证“水气病是依据自然界中的云来构建的”这样一个命题。相似性主要有以下两点：一为水气的动态转变，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有“气强则为水”为水的描述，这可以看作是水气病病机的关键，而对于云雨关系的描写中，古人则有“地气上为云，天气下为雨”认识，如果将人体之气比作是自然界的云，那么气强则为水的认识无疑与“天气下为雨”有着密切的联系。二为云气与水气的流动性，水气致病的流动性在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》很少能体现，可借助《伤寒论》中的相关条文来认识，如40条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此条文流动性体现在停留于心下的水气可以再流向大肠、膀胱、咽喉等部位。又如316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此条之主证水气已停留在四肢、膀胱、大肠，在此基础上又可以流向肺或胃。水气病的这种流动性又与云的流动性比较相似，如果说云移动到哪个地方哪里就会降雨，那么水气在哪哪里就会有水的停聚。所以说《水气病脉证并治第十四》中的水肿仅为水气停留在皮肤的一种特殊表现，那为什么仅以水肿作为本篇的治疗重点而不论述水气在大肠、膀胱等部位的情形，这可能是典型与非典型的问题。假设古人是通过云来认识水气病的，那么水存在于云中的情况一定要比降下来的水更为典型，水气留于皮肤导致的水肿显然是与前者进行类比的，所以会以水气在于皮肤作为主要论述对象。

2.3 下利用荛花的认知来源

小青龙汤证病机的主要矛盾为“伤寒表不解，心下有水气”，将此做一个类比，则可以认为在天地之间有一团乌云，这团乌云是自然界水气的聚集，而从“干呕发热而咳”的表现来看，病位也偏向于中上焦，与乌云在天地间的位置相类似。或然证中出现了“或利”“或小便不利”的下部病变，在中医理论中都可以将其归于水湿停聚于下，如果将人体比作一个天地，人体之水从中上部聚集于下部，那就相当于自然界之水从天降到地面。传统理论中，土地一般与脾胃相对应，下利可以认为是土地间的蓄水太多而出现了下渗的表现，若要加快这一下渗过程则需要进行松土，而加荛花则在体内模拟了这一过程，达到“松解”脾胃，加速水液的下渗的目的。这或许是古人立此治法的来源。而治法则需要药物的配伍来实现，下面将就药物的加减变化进行分析。

3 去麻黄加荛花之解读

3.1 加荛花的原因

《伤寒论》第40条小青龙汤的主要病机为“伤寒表不解，心下有水气”，其主症为干呕发热而咳，表邪未解则发热，水邪停留在心下则呕，上射于肺则咳，所以小青龙汤原方是治疗外邪未解，饮邪内停的方剂。至于或然症出现的下利，其应为心下之水流于肠间所致，根据原文的加减法，将麻黄换成荛花，荛花在《伤寒杂病论》中仅在此条中出现一次，据《神农本草经》记载“主伤寒温疟，下十二水，破积聚，大坚，症瘕，荡涤肠胃中留癖饮食，寒热邪气，利水道。”可以知道荛花的主要功效在于峻下逐水。加减后方剂的组成变为荛花、芍药、半夏、干姜、细辛、五味子、桂枝甘草，其治疗方向也从解表化饮转变为化饮逐水。下利用逐水的方法治疗，在《伤寒论》中未曾有过类似的治疗经验，所以会有“荛花不治利……今此语反之，疑非仲景意”的注文。

但如果翻看《金匮要略·痰饮病脉证治第十二》，则发现甘遂半夏汤体现了下利用逐水法治疗的原则，其在原书的描述为“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”可以知道甘遂半夏汤治疗的症状归结为脉伏、心下坚满、自利，其中运用甘遂半夏汤峻下逐水最重要的一个指征为“利反快，心下续坚满”，即虽然下利，但病人自觉状态变好，心下坚满减轻，此状态下的自利为正气驱邪的一种向愈反应，即“饮邪既有欲去之势，留饮亦非攻不除”[6]，所以用甘遂、半夏、芍药、甘草等药祛邪以扶正。现在将甘遂半夏汤的药物组成与加减后的小青龙汤进行对比可以发现，小青龙汤中的荛花-半夏-芍药的配伍结构与甘遂半夏汤主药（除蜂蜜外）仅有甘遂与荛花的不同，而荛花与甘遂功效相似都有峻下逐水的作用，那么荛花-半夏-芍药的组合在加减之后小青龙汤中的作用是否与甘遂半夏汤相同？如果要进一步验证此问题，则还需要对比条文中列举的症状观察是否具有同一性。甘遂半夏汤的主治为心下留饮欲解，其主要表现为脉伏、利反快，心下续坚满，小青龙汤去麻黄加荛花主要治疗心下有水气（至于为什么没有“伤寒表不解”则放在后面讨论），其症状为干呕、咳、微利。通过比较可以看出，两方所治疗的水邪都停留在心下，且症状上都有微利的表现，所以在症状与方药基本相同的情况下，我们有理由相信小青龙汤去麻黄加荛花中的荛花-半夏-芍药结构取甘遂半夏汤泻水之意。小青龙汤去麻黄加荛花证又相较于甘遂半夏汤证多了干呕和咳的表现，所以加干姜、细辛、五味子以温肺化饮止咳，加半夏止呕去水，又因病位本在心下，所以加桂枝甘草温通心阳以制水。

3.2 去麻黄的原因

既然加荛花之意，是与半夏、芍药构成泻下逐水的方药组合以治疗水饮欲解的下利，那么运用此法与去麻黄有无关系？《伤寒论》第152条“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此条乃十枣汤攻逐水饮之法，文中明确十枣汤应用的条件——“表解者乃可攻之”、“此表解里未和也”，即攻逐水饮之法一定要等到表邪已解的时候才可运用，此处反映了张仲景治疗水饮病的一大原则，即欲攻逐水饮时，一般先解表后攻里，表解乃可攻。进一步来说，张仲景在运用攻逐之法时，都应该为表邪已解，如在106条治疗膀胱蓄血时也执此意。虽然40条的小青龙汤方证中有表邪未解，但在微利时应用了荛花攻逐水饮，按照152条所给出的原则，有理由相信此时的表邪已解，所以这也解释了为什么将麻黄去掉。

通过以上论述可以知道，“若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色”一条是符合张仲景原意的，造成对此有疑意的原因在于未能明白此处的下利乃水邪欲去的表现，加荛花一药，与原方中的半夏芍药组合取甘遂半夏汤治疗留饮欲去之意，去麻黄则是因为外邪已去。

4 小青龙汤方中芍药之用意

现今对芍药在小青龙汤中配伍的意义多从两方面作解，与芍药、五味子相配，恐耗伤肺气，以制约麻黄、细辛等药的辛温燥烈之性；与桂枝相配调和营卫。从原文中的表述来看，并不能找到有关肺气虚耗与营卫不和的证据。而我们通过前文对小青龙汤去麻黄加荛花的分析可以知道，芍药、半夏、荛花的配伍为治疗留饮欲去的基本结构，而《金匮要略》中的甘遂半夏汤中也运用了芍药，从这两个方剂中是否可以推测芍药半夏的配伍有没有治疗心下水饮内停的作用。在《金匮要略痰饮病脉证治第十二》附方中有“呕者复内半夏，以去其水”的描述，而芍药在《名医别录》记载有“去水气，利膀胱、大小肠”的功效。虽然半夏芍药之间的配伍，并未在《伤寒杂病论》中明言有治水的功用，或许可以从甘遂半夏汤类似的方剂中去推测，半夏芍药本就有引水下行的效果，用甘遂、荛花之类可以加强下行的作用。所以与其无中生有的解释为芍药配五味子制约辛温燥烈之性或芍药配桂枝调和营卫，不如将芍药认为是与半夏配伍以去其水更符合小青龙汤原文的描述。此解释比原有解释更为融贯，也更符合此条文治水的语境。

5 结语

通过以上的论述可以知道，明晰“若微利，去麻黄，加荛花”一句的关键在于对“利”的认识，此处的微利乃正气驱邪，水饮欲去的表现，所以去麻黄为表邪已解，加荛花与方中原有半夏、芍药配伍取甘遂半夏汤治疗留饮欲去通因通用之意。另外可以进一步推测小青龙汤中的芍药解释为与五味子配伍制约余药辛温燥烈之性或与桂枝配伍调和营卫，都不如认为其与半夏配伍以去除水气更符合此条治水的语境。