首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

血清甘油三酯（TG）是乳糜微粒和极低密度脂蛋白的主要成分，直接参与胆固醇和胆固醇酯的合成，因此，高甘油三酯有直接致动脉粥样硬化的作用。在临床实践过程中，笔者发现，有医务人员由于对TG危害过分重视，而忽视对整体血症的调控，尤其是对LDL-C的治疗。

病例

某患者，男性，65岁，高血压10年，一直服用络合喜治疗，血压控制满意。糖尿病3年，服用二甲双胍及拜糖平治疗，餐前血糖5～7mmol/L左右，餐后血糖7～9mmol/L左右。血症异常3年，均以甘油三酯高为主，3年来TG波动在2.2～3.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)波动在2.8～3.2mmol/L，总胆固醇(TC)波动在5.4～6.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇波动在0.7～1.2mmol/L。近3年来常常服用贝特类或烟酸类药物治疗，未服用他汀类药物治疗，上个月因心前区不适而到笔者门诊就诊。心电图正常，平板运动试验阳性，冠状动脉造影示前降支近端狭窄90%，放置支架。术后，患者找到笔者，对病房给他的他汀类药物表示不理解，并要求笔者改用贝特类药物。笔者告诉他，病房给他汀类药物是对的，尽管他的LDL-C在正常范围内，但这个标准是适合于正常人，对于有高血压、糖尿病患者来讲已经较高。

该患者的血脂异常属于混合性高脂血症，治疗应以降低LDL-C为主。从他3年来血症情况分析，LDL-C明显超过目标值，且TG明显升高，单纯通过生活方式干预难以得到满意控制，加之同时存在糖尿病与高血压，心血管风险水平显著增高，在改善生活方式同时，应立即启动药物治疗。根据该患者的实验室检查结果，虽然其TG明显升高，但并未超过5.6mmol/L，因此不应将TG作为主要干预靶点，因为对于他来讲，LDL-C对他的危害远远大于TG对他的危害。降脂治疗仍应以LDL-C为主要目标。除血脂异常外，由于患者同时患有糖尿病与高血压病。

根据我国新颁布的《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》的原则，应将患者的LDL-C控制在＜1.8mmol/L，他汀类药物应作为该患者的一线用药。他汀类药物不仅具有显著的降LDL-C作用，对于降低TG也有一定作用，更为重要的是，此类药物改善患者远期预后的临床研究证据最为充分。经过笔者的解释，患者同意服用他汀类药物治疗。笔者应用阿托伐他汀20mg/d治疗，并对其进行生活方式干预的指导。8周后复查血脂结果示，LDLC1.6mmol/L、TG1.9mmol/L，初步达到治疗目标，嘱患者继续维持原方案坚持治疗，3个月后复诊。

目前对TG异常调控的认识

研究表明，TG增高对凝血、纤溶有重要作用，TG可抑制纤维蛋白溶解，使血液粘滞度增高，促进血栓形成；TG升高可使LDL-C向小而密的低密度脂蛋白胆固醇转化，从而促使动脉粥样硬化的发生和发展；餐后延迟发生的高TG可导致动脉壁细胞脂类的沉积，促使泡沫细胞的形成，破坏血管内皮细胞，加重了血管的损伤，因而加重了动脉粥样硬化的进程。研究发现，TG增高＞200mg/dL时，冠心病发生率可增加1/3～1倍。

近期研究表明，TG水平增高与心血管疾病风险增加之间可能存在着密切的关系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明，高TG血症与冠心病和脑卒中独立相关。TG增高与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生和发展。UKPDS研究结果提示，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险独立相关。因此，从流行病学角度来看，TG增高对心血管系统具有不利的影响。若TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，其中，最须重视的是LDL-C，该指标越高，发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险越大。

不同类型脂蛋白在动脉粥样硬化斑块形成过程中所起的作用不同，其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，高密度脂蛋白作用相反，负责把斑块内胆固醇运输出来(逆转运)。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块，HDL-C较低则可增加斑块的风险。近年来，先后结束的大量研究均证实，低密度脂蛋白(LDL)是导致动脉粥样硬化病变的基本因素。此外，基础研究亦发现，LDL通过血管内皮进人血管壁内后，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL，氧化型LDL继而被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。

我国高TG血症患者常见，应予以足够重视。LDL-C为心血管疾病独立危险因素，故调脂的主要目标为降低升高的LDL-C，但不应忽视对TG及HDL-C异常的干预。TG升高是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，尤其同时伴有LDL-C升高或HDL-C降低时，危险性会更大，因此在调脂治疗过程中，主要目的是降低LDL-C，但要重视降低TG及升高HDL-C水平。他汀类药物主要降低TC及LDL-C，适用于单纯TC或LDL-C升高的患者及混合性血脂异常患者。混合型血脂异常仍以他汀为主要调脂药物。以往贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床，这两类药物不仅能显著降低TG、升高HDL-C水平，还可中等程度地降低LDL-C水平。然而近年来先后结束的数项随机临床研究发现，贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益的影响，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，目前认为是否应该将TG作为药物干预靶点还存在争议。

正确应用他汀类药物

笔者认为，高TG血症的主要治疗方法是改变生活方式，生活方式干预的内容包括控制体重、合理饮食（减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入）、适量运动、戒烟，尤其应强调禁酒(而非限酒)。在生活方式干预难以获得满意效果，同时患者还伴有冠心病、高血压、糖尿病等心血管风险明显增高的患者，才可以考虑启动药物治疗。对于TG水平明显升高[TG≥5.65mmol/L(500mg/dL)]的患者，应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平，因为TG≥500 mg/dL者易反复发生胰腺炎。

对于该患者来讲，患者的LDL-C超标，其目标值为＜1.8mmol/L，故可为其选择中等强度他汀治疗，例如阿托伐他汀10～20mg/d、瑞舒伐他汀5～10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20～40mg/d或匹伐他汀2～4mg/d。治疗4～8周后复查血脂。若经上述治疗后LDL-C仍不达标，可在他汀治疗基础上加用依折麦布，绝大多数患者的LDL-C可以得到控制。若经过强化生活方式治疗及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标，可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。联合应用他汀与其他降脂药物时，患者发生不良反应(特别是肝损伤与肌毒性)的风险会有所增加，因此需要加强监测。有学者认为，错开两种药物的服药时间(例如早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀)有助于降低不良反应风险，这种方法值得借鉴。