惠杰

1　项目的启动

心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常的重要手段，甚至是部分患者的唯一治疗手段[1-6]。有的心脏病患者甚至说“有了心脏起搏器，就有了这条命；没有心脏起搏器，就没有这条命！”但是，目前心脏起搏器植入技术的应用在我国尚处于初级阶段，绝大部分手术仅在大城市的三级医院常规开展，普及程度严重不足。为了提高我国县级医院心内科医生起搏器植入术的操作技能，帮助更多县级医院掌握这项救命的技术，真正实现缓慢性心律失常治疗的“大病不出县”，2015年9月18日，中华医学会和中国医师协会在2015世界心律失常大会上联合宣布，将在全国100个县启动“全国百县心律失常规范和新技术培训项目”(以下简称“百县项目”)。令人鼓舞的是，江苏省走在全国前列，已于2015年8月10日提前启动该项目。经过江苏省医师协会心血管病分会心律失常培训工作委员会(以下简称“省培训工委会”)的认真讨论和遴选，共有10家省县级医院进入第一期培训名单，同时确定了培训导师名单。笔者很荣幸地参与了该项目，作为培训导师对江苏省兴化市人民医院进行了点对点带教。

2　培训目标和培训方法

百县项目培训的目的是培训可独立完成起搏器植入术的医生，具体方法是通过“三步走”来完成：第一步，寻找合适的医生(单位有条件、个人有愿望)；第二步，开展不拘一格的早期培训(如在我中心训练)；第三步，对正式入选的学员进行后期培训(集中训练+导师去学员单位指导)。同时，培训工作委员会还制定了学员结业评估标准，对理论和操作两方面都做出了相应的规定，较好地确保了培训质量。

3　项目带教经验

笔者带教的兴化市人民医院为全市的医疗、教学、科研及“120”急救中心，是扬州大学医学院、江苏大学医学院的教学医院，是兴化市医保定点医院、司法鉴定定点医院，1994年被评为全省首批二级甲等医院和国家级爱婴医院。该院心血管内科为泰州市重点专科，拥有先进的专科设备和完整的CCU设施，技术力量雄厚，人才梯队合理，有主任医师2名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师2名，其中硕士研究生5名。该科有泰州市突出贡献的中青年专家2名，泰州市心血管内科副主任委员和委员各1名。现常规开展顽固性心衰、急性心肌梗死、风湿性心脏病的诊疗及心脏骤停抢救，诊疗水平达到省市先进水平。常规开展起搏器植入术，正积极开展射频消融术、冠脉造影术及支架植入术。每年永久心脏起搏术、射频消融术、支架植入术手术总数达近200例，居泰州市第二位。科研方面，该科获泰州市科研立项15项、泰州市科技进步奖10项、兴化市科技进步奖16项。

因该院心内科已初步具备起搏器植入技术和能力，故笔者将带教重点放在进一步严格控制起搏器植入的指征、完善起搏器植入技术和起搏器术后的程控管理三方面。

3.1　严格控制起搏器植入指征

通过多次业务学习、定期举办的病例讨论和总结会、现场或在线(借由微信群)参与每次起搏器植入的术前讨论，指导带教学员进一步严格控制起搏器植入指征。通过上述多种形式的带教活动，纠正了此前部分手术医生对于快慢综合征(即快速心律失常发作终止时出现窦性停搏)首选“植入起搏器+药物”控制心律失常的观点[7]，也使学员更加重视二度Ⅱ型房室阻滞的诊疗，在临床工作中加强筛选，对有适应证的患者积极植入心脏永久起搏器。

3.2　完善起搏器植入技术

腋静脉穿刺技术是该院术者的技术特色之一。通过进修和自学，术者对于腋静脉穿刺技术已经有一定的了解并开展了一些临床应用。因此，笔者通过讲解心脏和大血管的解剖、分享自己的穿刺经验与技巧并亲自上台示范，使术者更娴熟地掌握了这项技术。当然，术者也需要充分熟悉和掌握分离头静脉技术和穿刺锁骨下静脉技术，以备临床上不时之需[8]。

此外，对于主动螺旋电极的使用，该院之前尚处于起步阶段。笔者亲自上台带教，详细讲授电极植入技巧和注意事项，帮助术者成功掌握了该项技术，在熟练操控主动电极的同时降低并发症。

3.3　起搏器术后程控管理

知其然，更要知其所以然。掌握起搏治疗的真正内涵不仅在于要把梯子靠在正确的墙上，更在于要把梯子正确地靠在墙上。起搏器的学习绝不仅限于起搏器植入的学习，还包括起搏器的功能运作、程控随访、读图分析等内容。笔者通过讲课和亲自指导程控，使心内科医生成功掌握了PBL STOP的随访法则和30 s快速程控的方式，同时介绍了起搏器的特殊功能，如频率应答功能、上限频率行为、起搏器介导性心动过速和心室安全起搏、心室率平滑功能、睡眠功能、频率滞后功能、生理性起搏自动AV搜索、窦性优先、阈值管理和模式转换等。

4　第三期学员培训活动

学以致用，教学相长。为更好地进行带教和指导，使培训学员能做到集思广益、博采众家之长，2017年10月13至14日，省培训工委会在兴化市举办了百县项目第三期学员培训。全国著名心电生理专家、教授亲临授课，理论与实操并重地讲解了起搏器的构造、起搏电生理基础、单腔和双腔起搏器常见工作模式及特殊现象、起搏器植入适应证、并发症的识别和处理、起搏器程控流程、起搏器植入流程和静脉穿刺技术等。部分专家还进行了手术演示带教。

本次培训的主题讲座内容精简实用，手术带教讲解全面而详细。培训现场学习气氛热烈，到场学员纷纷表示参加此次培训班收获颇丰。

5　收获与展望

百县项目开展至今，兴化市人民医院心内科已植入起搏器200余台，成功培养能独立操作起搏器植入的医生5名。值得一提的是，在第九届中国心脏起搏高峰论坛暨国际心脏起搏会议上，该院培训学员荣获2016年度百县心律失常规范和新技术培训优秀学员奖(全国唯一)；而在第十届盛会上，该院培训学员汇报的病例斩获百县项目冠军。据统计，目前兴化市人民医院双腔起搏器植入比例逾50%，下一步将独立开展CRT植入。

万丈高楼平地起。在兴化市人民医院带教的这两年，笔者在收获满腔喜悦的同时，对我国心血管医疗事业的发展更加充满信心。县级医院是老百姓看病的主要场所，是临床疑难常见病、多发病以及急危重症患者的救治中心，也是农村三级医疗网络的龙头。擎住县级医院这个“龙头”，上承省市级综合性三甲医院的雄厚师资力量，下接乡镇卫生院、村卫生室等下级医疗机构，是实现新医改明确的“大病不出县”目标任务的关键。在此政策背景下，我们应当继续深入推进百县项目，加强对县级医院医师的起搏器植入培训，推动心血管病诊疗关键技术操作的规范化进程，提高其技术应用水平。除了起搏器植入相关培训内容外，下一步，百县项目还将进行电生理的培训，希望更多有学习意愿的基层医师参加到培训中来，更多理论扎实、临床经验丰富的专家不断充实带教者队伍。让我们共同努力，以学习弥合技术差距，以项目带动区域互助，争取早日实现患者就近、就地就医的目标，实现“大病不出县”的新医改愿景，使先进诊疗技术普惠民生，造福万家。

[1] 张澍, 华伟, 黄德嘉, 等. 植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议(2010年修订版)[J]. 中华心律失常学杂志, 2010, 14(4)：245-259.

[2] Gorenek B, Boriani G, Dan GA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) position paper on arrhythmia management and device therapies in endocrine disorders, endorsed by Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS)[J]. Europace, 2018(1)：1-30.

[3] Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines, and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2016, 67(13)：e27-e115.

[4] 华伟. 2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常患者的管理和猝死预防的指南：植入型心律转复除颤器应用部分[J]. 中华心律失常学杂志, 2017, 21(6)：542-546.

[5] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J]. Eur Heart J, 2016, 37(27)：2129-2200.

[6] 闫雪晶, 蒲里津. 生理性起搏研究及应用进展[J]. 心血管病学进展, 2017, 38(2)：200-205.

[7] 张其银, 张宇桢, 刘明, 等. 导管消融治疗阵发性心房颤动伴不同类型窦房结功能不良的疗效[J]. 中华心律失常学杂志, 2017, 21(1)：51-57.

[8] 王龙. 腋静脉穿刺技术[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2006, 20(3)：271-273.