李为兵（重庆医科大学附属第三医院泌尿疾病中心，重庆401120）

尿石症是泌尿外科的常见病。我国成年人尿石症的患病率为6.5%，且复发率高，5年复发率可达50%，严重威胁患者健康[1]。近年来，随着钬激光、高能超声技术的进步，尿石症的治疗进入了微创时代，经皮肾镜、输尿管硬镜、输尿管软镜等技术创伤小，患者术后恢复快，得到了医生和患者的青睐。然而，微创碎石术治疗也带来了一些并发症，其中尿源性脓毒症最为凶险。本文就尿源性脓毒症定义的演变及诊治进展做一介绍。

1 定义演变

尿源性脓毒症为尿路感染引起的脓毒症，既往认为当尿路感染出现临床感染症状且伴有全身炎症反应综合征（SIRS），如出现发热或体温降低、白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促时，即可诊断为尿源性脓毒症[1]。尿源性脓毒症是脓毒症的一种类型，约占所有脓毒症的5%。男性高于女性，主要致病菌仍是革兰阴性菌。近年来，随着腔道泌尿外科的普及和迅猛发展，其相关并发症日益引起大家注意。尿源性脓毒症为其风险最大的并发症之一，具有起病突然、进展迅速、病死率高的特点，因而引起了广大泌尿外科医生的足够重视。

2004 年，国际相关领域医学专家以实证医学为基础，共同制定了第1版脓毒症治疗指南，即“拯救脓毒症运动（SSC）：国际严重脓毒症和脓毒性休克管理指南”。历经2008年和2012年的修订，SSC指南已经成为临床医生治疗脓毒症最为重要的参考[2]。其中，脓毒症被定义为明确或可疑感染引起的SIRS，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足。脓毒性休克指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。参照指南，尿源性脓毒症的诊断标准为当患者有尿路感染证据，同时出现SIRS临床表现：（1）体温高于38℃或低于 36℃；（2）心率大于 90次/分；（3）呼吸频率大于20次/分或动脉血二氧化碳分压低于32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）白细胞计数高于 12×109L-1或低于4×109L-1或未成熟粒细胞百分比大于10%。满足其中2项或2项以上指标。

时隔4年，临床与基础医学研究又累积了大量高质量文献，改变着医务工作者对脓毒症的认识。在2016年第3次国际脓毒症共识会上，首次把序贯器官衰竭评估（SOFA）纳入到定义中[3]。2016版新定义最重大的变化是废除了SIRS诊断标准，脓毒症被确定为宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其中SOFA评分大于或等于2分。由于SOFA评分在重症监护室外难以实施，新定义另外发展出quick SOFA（qSOFA）评分系统。qSOFA诊断标准只包含3项指标：（1）低血压（收缩压小于或等于 100 mm Hg）；（2）呼吸急促（呼吸频率大于或等于22次/分）；（3）意识障碍[格拉斯哥昏迷指数（GCS）低于15分，见表1]，只要符合上述其中2项加上有证据显示尿路感染，就能诊断为尿源性脓毒症。脓毒性休克的最新定义是在脓毒症的基础上出现补液无法纠正的低血压及血乳酸水平高于2 mmol/L。qSOFA评分系统较先前的SIRS标准更简单、易于操作，方便临床医生在床旁早期辨识脓毒症，迅速给予强有力措施干预，以提高患者生存率。

表1 GCS评分

2 早期诊断

尿源性脓毒症发生时，隐蔽性强，起病迅速，进展快，病死率很高。如同急性心肌梗死的诊治一样，脓毒症治疗也存在黄金时间。治疗启动时间对提高患者生存率极为重要，愈早做出诊断和干预，患者生存率愈高。通过病原学检测找到致病菌是诊断感染的“金标准”，但耗时长且阳性率低。临床上常用的血常规、C反应蛋白等指标检测速度较快，但敏感性、特异性较差。目前，国内外各大指南均推荐降钙素原（PCT）用于辅助脓毒症的早期诊断。PCT是降钙素前体物，健康人体内不含有或含量极少（＜0.05 ng/mL），在全身受到细菌、真菌、寄生虫等感染时显著升高，病毒或局部感染时其值往往正常或仅轻微升高。PCT具备以下特点：（1）细菌侵入后2～3 h即可测得，6～12 h达到峰值，非常利于早期诊断；（2）半衰期24 h左右，利于临床判断疗效；（3）PCT升高水平与细菌感染程度呈显著正相关，可反映病情严重程度。

SINGER等[4]回顾性分析了近年来发表的90余篇PCT用于感染辅助诊断及抗生素疗效评估的相关文献，并按证据级别分为4个等级，具体分级情况见表2。作者前期的研究结果表明，对于经皮肾碎石取石术患者，血清PCT的敏感性、特异性和阳性似然比均高于白细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白等传统的炎性指标，动态监测患者PCT变化对早期诊断脓毒症的发生及判断尿源性脓毒症病程进展更为准确[5-6]，值得临床重视和推广。作者建议，当PCT＜0.1 ng/mL时，不使用抗菌药物；当PCT＞0.5 ng/mL时提示存在严重细菌感染或脓毒症，排除其他导致PCT升高的原因后需要使用抗菌药物治疗；PCT≥10.0 ng/mL，几乎为严重细菌脓毒症，有高病死率。每天1次的监测可帮助临床及时判断疗效，必要时可以每6小时监测1次。

另外，长时间的抗菌药物暴露会增加耐药株的出现和导致药物毒性反应，疗程过短或药物剂量不足又可能增加感染复发的风险。因此，安全地减少抗菌药物的使用至关重要。PCT还可作为脓毒症停用抗菌药物或降阶梯治疗的辅助指标。最近发表在《柳叶刀·感染病学》杂志上的一项开放性多中心随机对照研究，以PCT下降80%或低于0.5 ng/mL作为停用抗菌药物的标准，发现PCT指导抗菌药物使用可以减少抗菌药物使用时间和每天使用剂量，且病死率有所下降[7]。

表2 PCT用于感染辅助诊断及抗生素疗效评估证据级别

3 治疗进展

关于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，早期目标导向性治疗（EGDT）理念一直占据着重要地位。近年来，有关EGDT的有效性备受争议，2016版SSC指南也对此进行了修正[8]。作者认为，尿源性脓毒症/脓毒性休克的治疗应包括3个层级，具体如下。（1）病因治疗：处置原发病（如解除泌尿道梗阻）和强有力的抗感染；（2）支持治疗：维持血流动力学稳定和保持气道通畅；（3）辅助治疗：如糖皮质激素的应用、血糖管理等。其中，特别需要强调的是，提倡专科与重症医学、感染等科室的多学科协同诊治。

3.1 积极处理原发病 尿源性脓毒症的发生与局部因素有关，如泌尿道任何部位的狭窄、结石、占位、先天畸形、神经源性膀胱等。在病因学治疗上，积极处理原发病，尽快地解除梗阻是第一要务，这是泌尿外科医生需要优先考虑的问题。

随着腔道技术的发展，经皮肾镜取石术等腔内操作应用越来越广泛。尿源性脓毒症常发生于术中及术后数小时内，若救治不及时病死率极高，欧美国家报道碎石术后尿脓毒症发病率为5%～20%，病死率高达40%～50%。因此，手术操作中应注意保持较低的灌注压，密切关注患者生命体征变化，若一期手术困难、预计手术时间较长可以放置引流管，待二期手术再行处理[9-10]。

3.2 抗菌药物的使用 一旦明确诊断为严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。在抗菌药物使用前，需留取恰当的标本进行病原学培养。初始阶段的经验性抗感染治疗，抗菌药物应覆盖所有可能的致病菌[细菌和（或）真菌]。作者的经验是必要时早期应用碳青霉烯类抗生素。后期应根据培养结果采用敏感抗菌药物，及时降阶梯治疗。专科医生每天均应重新评估降级抗菌药物的可能性，只要有明确的微生物报告或是临床有足够的改善，结合PCT监测结果，就足以支持抗菌药物降级。建议脓毒症患者的抗菌药物疗程一般为7～10 d。

3.3 液体复苏和输血 强调3 h内应按照患者体重给予30 mL/kg的输液量，建议初期理想的血压目标为平均动脉压（MAP）＞65 mm Hg，但需要警惕液体超负荷情况的出现。推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉或动物性蛋白质胶体，这些溶液已被证实会导致患者较高比例的肾损伤和死亡。尽管SSC指南认为，无出血的脓毒症患者不用预防性输注新鲜冰冻血浆，但根据作者的临床研究和体会，适当应用血浆进行扩容，可以有效维持胶体渗透压，有较好的复苏效果并保证足够的安全性。

如果患者无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血，可在血红蛋白（Hb）＜70 g/L时才输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L。过度输血会导致较高比率的器官损伤和死亡。

3.4 血管活性药物的使用 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量。当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。

3.5 机械通气 对于脓毒症引发急性呼吸窘迫综合征患者，使用低潮容积（6 mL/kg）、限制最高吸入压[30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]、呼气末正压通气的策略。同时控制输液，头部抬高30°～45°，避免发生吸入性或呼吸器肺炎。建议脓毒症患者在机械通气时，使用程序化镇静。

3.6 糖皮质激素的使用 关于激素的使用还存在争议，一般认为不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。作者的经验是，对于容量充足、升压剂无效的脓毒性休克患者，可使用氢化可的松每天200 mg剂量补充。

3.7 血糖控制 严格的血糖控制对于脓毒症患者生存并没有帮助，反而增加低血糖并发症，建议在血糖连续2次测量在180 mg/dL以上才需要使用连续型胰岛素。血糖标准控制在180 mg/dL以下即可，不需严格降至110 mg/dL。

3.8 其他 （1）对于有胃肠道出血危险因素的脓毒症患者，建议使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂来预防应激性溃疡的发生；（2）在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防；（3）脓毒症会导致高乳酸血症，但是随着血流动力学的改善，高乳酸血症也会随之改善。除非pH值低于7.15，否则不建议使用碳酸氢钠治疗；（4）对于脓毒症合并肾衰竭的患者，建议采用连续性肾脏替代治疗；（5）严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者宜尽早开始营养支持，首选肠内营养。

4 小 结

脓毒症的定义随着近20年的演变，不断进行修正。由之前的SIRS标准发展为当前的qSOFA评分系统，体现了医务工作者对脓毒症认识的不断深入。作者在对尿源性脓毒症的基础研究与临床诊治中也积累了一定经验，建议对其诊治把握以下几个关键点：（1）早期诊断对于提高患者生存率至关重要，PCT可用于脓毒症的早期诊断，以PCT＞0.5 ng/mL为临界值。（2）积极处置原发病，如解除泌尿道梗阻等；（3）强力抗感染治疗，一旦明确诊断，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。在没有药敏结果时应用广谱抗菌药物，推荐早期应用碳青霉烯类抗生素，适时降阶梯治疗。（4）充分的液体复苏，强调3 h内给予30 mL/kg的输液量，首选晶体液，MAP＞65 mm Hg 是初期理想的血压目标。（5）呼吸机辅助正压呼吸，维持正常血氧饱和度。（6）全身支持治疗，预防多脏器衰竭、应激性溃疡、深静脉血栓等发生。（7）强调多学科协作。

当前，正处于脓毒症3.0时代，也许不久的将来就会迎来脓毒症4.0、5.0，现有的观念将不断得到更新甚至在某些认知领域发生颠覆，这有赖于循证医学的发展和临床经验的累积。

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