王辉辉

加强医疗信息化建设，提升基层医疗机构的服务水平，加快医保支付方式改革，杭州正在深入推动分级诊疗

2018年2月的一天，浙江省杭州市淳安县威坪镇中心卫生院的门诊大厅里挤满了人，就连3楼的走廊上都摆满了临时病床。

“前一段时间流感严重，病床都不够用了。”威坪镇中心卫生院院长章才干告诉《瞭望东方周刊》。

以他此前数十年的基层职业经验看，这简直可以称得上“不可想象”。

“以前大多数乡镇卫生院都收治不到患者，门诊大厅常是冷冷清清的，床位更是几乎常年空置。而自从分级诊疗和家庭医生签约服务推进以来，我们的门诊量明显增加了。”章才干回忆道。

与此形成鲜明对照的是，上午十点半本刊记者来到杭州市第一人民医院（以下简称杭州市一院），在这个传统的就诊高峰时段，门诊大厅里并没有看到大多数三甲医院常见的“长龙”。

杭州市卫生计生委提供的资料显示：2014年分级诊疗实施以来，居民基层首诊的就医习惯不断巩固；2017年签约居民的基层就诊率达到65.22%，转诊到省市医疗机构的就诊比例控制在10.68%。

“近几年来，杭州市在医疗信息化程度不断提升的基础上，同步提升基层医疗机构的服务水平，探索医保支付方式改革，深入推动分级诊疗。”杭州卫生计生委主任滕建荣接受《瞭望东方周刊》采访时说。

基层医疗卫生机构靠什么赢得信任

“更深刻的变化正在发生。”杭州市一院副院长钱申贤接受《瞭望东方周刊》采访时说。

比如患者结构的变化。以前杭州市一院70%的患者来自于杭州主城区，随着分级诊疗的推进越来越深入，主城区的患者有相当部分开始习惯在社区首诊，越来越多的危急重症患者则从主城区之外的下级机构转诊而来，如今主城区和主城区之外的患者占比已大体相当。

“在2017年浙江省DRGs诊断相关分类的排名中，我们接收的患者的病种数最多，排第一位。其中需要通过三四类手术进行治疗的重症患者持续增加。这正是分级诊疗的初衷和目标。”钱申贤说。

“以往老百姓身体有什么不舒服都习惯去大医院挤，最重要的原因就是对基层医疗卫生机构不信任。”滕建荣认为，首先要解决的问题是提升基层医生队伍的医疗服务水平。

2014年，杭州5家市属综合医院与主城区的社区卫生服务中心建立了医联体，将其作为分级诊疗落地的重要载体。各医联体内建立影像会诊中心和心电会诊中心，老百姓在家门口的社区卫生服务中心做检查，然后影像资料上传到三甲医院的会诊中心，并由会诊中心的值班医生作出诊断。

“通过让信息‘动起来，从而让患者少跑路，最终留在基层。”滕建荣说。

目前，杭州的市属三级综合医院牵头联合周边区域的社区卫生服务中心，建立了影像、心电、消毒供应、慢病联合诊疗等“四大中心”，在县区则建立了临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”。

杭州市属的5家综合性医院分别与主城区51家基层医疗机构建立慢病联合门诊，通过市属医院下派专家，定期坐诊、讲课、基层医疗机构上派医生进修等帮扶结对形式，提升基层服务能力。其中，仅2017年就下派400余名专家到主城区社区卫生服务中心坐诊带教全科医生。

能贴身服务的家庭医生

家庭医生签约服务也成为居民选择基层首诊的重要吸引力。

在下城区武林社区卫生服务中心的全科医生签约诊室里，本刊记者看到，63岁的常林（化名）正在向他的签约医生咨询慢性病长处方的配制要求。这名医生的团队目前有182位签约服务对象，其中患有慢性病的老年人口占比接近25%，青少年群体占比25%。

武林社区卫生服务中心主任葛承辉告诉《瞭望东方周刊》，家庭医生签约服务团队要为签约居民提供包括常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等为主要内容的基本医疗服务和公共卫生服务、健康管理服务。

“我们为每个签约居民都建立了健康档案，并根据每个人的健康状况和需求，提供个性化的签约服务。”葛承辉说。

如针对患有慢性病的签约居民，武林社区卫生服务中心的签约团队会定期进行电话回访，及时了解其病情变化，提供用药指导。

常林告诉本刊记者，每遇天气变化，他就会收到签约团队的短信提醒，“前段时间流感爆发，他们很快就通过短信提醒我要注意，还说了具体的注意事项和预防措施。”

“目前整个社区卫生服务中心的签约服务对象超过了3.4万人，其中需要重点关注和服务的老年人和青少年人群占比达到65%。通过签约服务，我们把这65%的重点人群留在了基层。”葛承辉说，其2017年的门诊量超过了20万人次。

大医院的流程“革命”

2012年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，国家启动了新一轮医药卫生体制改革。在這一背景下，杭州结合自身实际，展开了积极探索。

做了30多年医生的滕建荣深刻体会到，老百姓最希望解决“看病难、看病贵”的问题。

而杭州的破题便率先从解决“看病难、看病烦”问题开始，让患者能够便利地挂上号，减少患者在医院的等候时间。

滕建荣认为，医院的诊治流程应以“患者为中心”来设置，但目前中国大多数医院都很难做到这一点，“挂号要排队，候诊要排队，看完医生缴费要排队，检查要排队，取药要排队，这对患者来说非常折腾。”

因此，优化再造医院的流程，同时利用技术手段发展智慧医疗，打破医院内部各部门之间的壁垒，让信息共享和流动起来，便成为破解之道。

“以前医院内部信息流通不畅，住院部有没有床位、还有多少床位，放射科什么时候能预约到检查，门诊医生都不知道。”滕建荣说。

因此，杭州市卫生计生委推出了医生网上工作平台，将上述信息共享，对同一家医院的所有医生开放。

“现在这个平台上的信息越来越丰富，患者在杭州市级及以下所有医疗机构的就诊、检查、用药和体检记录都在上面。” 杭州市卫生计生委信息办公室主任何炜告诉《瞭望东方周刊》。

此外，2012年起，杭州所有的市属医院开始推行分时段预约诊疗、智慧医疗诊间结算、出入院床边结算、远程会诊系统、双向转诊系统等信息化手段。

为了实现诊间结算，杭州市卫生计生委推出了结算软件，并接入医保系统，顺利打通自费和医保两个支付通道。在杭州市一院的诊室内，本刊记者看到，每位医生的桌子上面都放着结算终端，患者在拿到处方或化验单后，便可在诊室内完成缴费和检查预约，不必再跑上跑下、排队等候。

在社区卫生服务中心，患者抽完血之后，在一款名为健康通的应用软件上，只需输入化验单条形码下面的数字，就可以看到化验结果，不再需要跑医院。“一般的体检报告和患者自己的就诊记录也可以在手机上查看。这就相当于患者的电子病历。”何炜说。

何炜告诉本刊记者，仅流程再造这一项改革，就大大节省了患者在医院的等候时间，让各个医院的病患满意率提升到了99.6%。

會诊系统是“中枢”

在“上下联动”的医联体模式中，会诊系统即是“中枢系统”。

在淳安县人民医院的影像会诊中心，本刊记者看到，伴随着电脑显示屏的闪动和提示音，值班医生便获知又有乡镇卫生院上传了影像资源，他立即点开，进行分析。20分钟后，他给出了诊断结果，同时对照乡镇卫生院的初诊结果，对错误的地方进行了特别标注并发还。

目前，杭州市所有的市属医院和社区卫生服务中心，以及县级医院、乡镇卫生院都安装了这一会诊系统。

“一般我们把影像传上去后，30分钟内，市一院的值班医生就会有回复。通过这个系统，我们不仅能够与上级医院进行及时沟通，还在沟通中提升了社区医生的水平。”葛承辉说。

他告诉本刊记者，2017年武林社区卫生服务中心共上传78例影像资料，“比2014年少了很多，一个重要原因就是我们自己医生的诊断水平提高了。”

在杭州市一院，这一系统一头连着会诊中心，另一头则连着会诊中心负责人的手机。“有影像资料发过来，负责人会收到信息，值班医生回复诊断结果后，负责人也能收到信息。如果长时间没有回复，负责人就要打电话催问。”钱申贤补充道。

在滕建荣看来，信息技术的应用促进了医疗信息的公开共享，更重要的是，能够准确及时地捕捉到各机构的医疗卫生数据和市民健康数据。

“目前，这些数据已经成为我们对各医疗机构进行考核、管理的重要依据，将来还会成为我们进行医疗卫生决策和改革的重要参考。”滕建荣说。

例如，下城区卫生计生局通过对医疗数据的分析发现，南部地区各社区卫生服务的就诊人口以老年人为主，而北部则以年轻人为主。“这有利于我们的卫生行政部门更加准确地掌握各个区域居民的就医需求，也为我们未来进行政府决策、人才培养，甚至药品配备提供了数据参考。”滕建荣说。

医保支付的杠杆效应

滕建荣认为，将患者留在基层，无法通过行政命令来实现，但可以借助经济杠杆——医保。

“国外是通过商业医疗保险来调控，要求首诊必须在基层，首诊不在基层保险就不予报销。我们也可以借鉴这样的思路，调节医保支付比例。”滕建荣说。

杭州推出的新规定是：参保的城市职工如果在社区就诊，门诊和住院费用个人负担的比例低于三级医疗机构10%；城乡居民如果在村卫生室、乡镇卫生院首诊，所产生的医疗费用个人负担的比例最少，要比直接到省外就医少30%；起付标准方面，社区卫生服务机构比三级医疗机构低500元；在社区卫生服务中心就诊的，一般诊疗费中的90%由医保统筹基金承担。

“下一步，对于没有通过转诊渠道就直接到市级医院就诊的患者，我们将协调医保、财政等部门，逐步降低其报销比例。”滕建荣透露。

双向转诊的难点在于大医院的“虹吸”效应，它们往往将帮扶和托管医院所在地的患者吸引过去，而逆向转过去的患者却很少。

“上级医院要舍得放。”滕建荣认为，“以药养医”成为过去时之后，如何让大医院舍得把普通的门诊患者放到基层，亟需政策引导。

杭州卫生计生委首先要求三级医院明确自己的定位，提升服务内涵，主动承担危急重症患者的诊疗服务，提高医疗服务的含金量。“这是调整结构的过程中必须把握住的，一般的门诊量下来了，医院应集中更多优势资源在危急重症方面取得更大的突破。”滕建荣解释说。

此外，杭州卫生计生委通过与人社等部门的协调合作，开展总额预算、医保支付方式改革，进一步加强医院费用控制，推动分级诊疗。

2017年，杭州在4个区县（市）全面进行医保按病种付费的改革，即针对诊疗技术成熟的病种，卫生计生委通过对以往该病种诊疗费用的核算，给出一个固定的医保支付标准。患者出院结算后，如果超出了医保支付标准，医院就要自己垫付超支部分，出现结余的，结余费用可算作是医院的盈利。这种方式也被认为可防止过度医疗现象的出现。

“目前我们像这样打包支付的病种有100多种。打包支付后，各医院要有章法，基层医疗结构要提高诊疗水平，三级医院也没必要抓住患者不放。”滕建荣强调。

在医共体内，杭州则尝试进行总额预付的医保支付方式：每年医保部门核定好当年的医保总额后，一次性打入监管账户，算作预付；年底结算，如果超支就由医共体内的所有医疗机构垫付，结余则由各医疗机构按照一定比例分成。

“一般情况下，在三级医院的诊疗成本和花费肯定要比在基层高。现在大家成了利益共同体，从控制成本的角度考虑，三级医院自然愿意将可以在社区治疗的患者放在基层。”滕建荣说，未来杭州还将尝试探索更多的医保支付方式，推动分级诊疗，促进医疗卫生体制改革。