赖昌生

摘要：目的 探索中医药治疗AIDS过程中影响患者生存的影响因素。方法 采用回顾性队列研究方法，对“中医药治疗艾滋病数据库”及“艾滋病综合防治数据信息系统”的人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标进行统计分析。结果 病例死亡与CD4+ T细胞、卡洛夫斯基积分、ALT、AST、血红蛋白水平、中医辩证分型、舌诊、脉象之间存在相关性。结论 探析出影响患者生存的有显著意义的影响因素，及早采用干预措施，提高生存率和生存期。

关键词：中医药；AIDS；数据信息系统

中图分类号：R275.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0027-04

目前对中医药治疗作用进行生存分析的研究主要集中于肿瘤方面。在艾滋病研究领域，生存分析主要集中在免费抗病毒治疗方面，国内有多个省份对免费影响因素进行研究。本研究以回顾性队列研究方法，利用中医药救治项目资料，探索分析中医药治疗AIDS影响生存的因素，为生存分析打下基础，现报告如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 以广西壮族自治区2010年以来在抗病毒治疗基础上纳入中医药治疗项目的HIV感染者为研究对象； 经玉林市疾病控制中心检查确诊为HIV/AIDS 的患者，诊断标准参照中国2015 年版《艾滋病诊疗指南》； 年龄>18 岁。

1.1.2排除标准 在2016年底之前死亡者；参与中医药治疗项目少于6个月者。

1.2数据来源

中医药治疗组纳入治疗的信息采集来自中国中医科学院的ClinResearch临床科研信息共享系统，其余数据均来自国家CDC“艾滋病综合防治数据信息系统”。数据分析的截止日期为2016年12月。纳入分析的变量包括一般人口学特征、临床数据（包括感染途径、实验室检查及中医诊疗信息等）、抗病毒治疗信息和死亡记录。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行整理和分析。描述死亡病例组和非死亡组病例（生存）组的社会人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标，运用秩和检验，T检验以及交叉表对影响患者死的影响因素进行统计分析。

2结果

2.1一般资料

共纳入病例469例，男性276例，女性193例；年龄29～76岁，平均年龄（45.20±14.17）岁；有配偶302例，未婚70例，离异45例，丧偶52例；文化程度：文盲70例，小学148例，初中204例，高中27例，大专及以上5例；职业以农民为主，357例；感染途径：以性传播为主，有453例。其中，死亡病例共18例，男性16例，女性2例；年龄32～70岁，平均年龄（54.2±12.7）岁；有配偶11例，未婚2例，离异3例，丧偶2例；文化程度：文盲4例，学龄前1例，小学9例，初中4例；职业全部是农民，18例；感染途径：以性传播为主，有17例，吸毒1例。

2.2病例死亡与CD4+ T细胞指标的关系

非死亡病例的CD4+ T細胞为（328±203）个/mm3；死亡病例的CD4+ T细胞为（99±77）个/mm3；即死亡病例的CD4+ T细胞平均在100个/mm3以下；经t检验分析得知，t=9.618，P=0.00，即两组的CD4+ T细胞水平有极显著的差异；两组的CD4+ T细胞的均值的差值为（229±23）个/mm3；即平均相差229个/mm3。

2.3病例死亡与卡洛夫斯基积分指标的关系

用非参数统计的方法进行检验，非死亡病例的的总秩次为1360.00；平均秩次为85.00；死亡病例的总秩次为93035.00；平均秩次为222.57；统计检验量Z=-4.627，P=0.00，即两组的卡洛夫斯基积分有显著差异。

用t检验进行统计分析，非死亡病例的卡洛夫斯基积分为（91.89±7.988）；死亡病例的卡洛夫斯基积分为（81.88±6.551）；即死亡病例的CD4平均在80分左右，而非死亡病例在90分以上；经t检验分析得知，t值为4.950，P=0.00，即两组的卡洛夫斯基积分有极显著的差异；两组的CD4的均值的差值为（10.015±2.023），即相差10分左右。

2.4病例死亡与肝功能指标的关系

用非参数统计的方法进行检验，非死亡病例的ALT谷丙转氨酶的平均秩次为226.20；AST谷草转氨酶的平均秩次为207.30；而死亡病例的ALT谷丙转氨酶的平均秩次为320.59；AST谷草转氨酶的平均秩次为354.23，统计检验量分别为Z=-2.803， P=0.005和 Z=-4.562，P=0.000；提示两组患者的肝功能指标有极显著的差异。

用t检验进行统计分析，非死亡病例的ALT（谷丙转氨酶）为（29.45±33.570）U/L；死亡病例的ALT（谷丙转氨酶）为（47.72±32.994）U/L；经t检验分析得知，t值为-2.139，P=0.033；即两组的ALT有显著的差异；两组的ALT（谷丙转氨酶为）的均值的差值（Mean Difference）为-（18.266±8.538）U/L。

用t检验进行统计分析，非死亡病例的AST（谷草转氨酶）（35.06±25.641）U/L；死亡病例的AST（谷草转氨酶）为（82.28±53.412）U/L；经t检验分析得知，t值为-3.409，P=0.004，即两组的AST（谷草转氨酶）有极显著的差异；两组的AST（谷草转氨酶）的均值的差值为-（47.218±13.849）U/L。

2.5病例死亡与血红蛋白水平的指标

用非参数统计的方法进行检验，非死亡病例血红蛋白的平均秩次为234.26；而死亡病例的血红蛋白的平均秩次为126.16，统计检验量Z=-3.196， P=0.001，提示两组患者的Hb有极显著的差异。endprint

用t检验进行统计分析，非死亡病例的血红蛋白为（116.35±36.567）g/L；死亡病例的血红蛋白为（91.92±42.15）g/L；经t检验分析得知，t值为2.614，P=0.009，即两组的血红蛋白水平有显著的差异；两组的血红蛋白的均值的差值为（24.428±9.346）g/L。

2.6病例死亡与中医辩证分型的关系

各种中医辩证分型用数字来表示，即：技术方案中的中医证型及其代码：1=风热型；2=风寒型；3=急性感染期其他型；4=气血两亏型；5=肝郁气滞火旺型；6=痰热内扰型；7=无症状期其他型；8=热毒内蕴，痰热壅肺型；9=气阴两虚，肺阴不足型；10=气虚血瘀，邪毒蕴结型；11=肝经风火、湿毒蕴结型；12=气郁痰阻，瘀血内停型；13=脾肾亏虚，湿邪阻滞型；14=元气虚衰，肾阴亏涸型；15=发病期其他型。

经用t检验进行统计工作分析，非死亡病例的证型平均值为（8.26±3.618）；而死亡病例的证型平均值为（13.13±3.631）；经t检验分析得知，t值为-5.279，P=0.00两组的证型平均值；有极显著的差异；证型的差值为（-4.868±.925）。中医辨证分型与是否 死亡的关系可用交叉表来表示，见表1。

从表中可见，两组的证型分布有显著的差异，并且分为无症状期其他型和发病期其他型的比例很高，提示在临床上按照技术方案进行辩证分型，还是没有办法满足临床的需要。另一方面，死亡病例只有一例是气血两亏型，其他病例全部湿热型，即几乎所有病例均死于湿热型，而非死亡病例以无症状期其他型和气血两亏型为主。

2.7死亡病例与舌质的关系

用非参数统计的方法进行检验，非死亡病例与死亡组在白苔、黄苔、薄舌、裂纹舌的平均秩次有显著性差异（P<0.05），见表2、表3。

由表中可见，非死亡病例的薄舌比例（39.00%）远高于死亡病例（6.00%）；非死亡病例没有裂纹舌，而死亡病例出现的比例为6.00%；而白苔在非死亡病例的比例为（38.00%）远高于死亡病例的6.00%；而就黄苔而言，非死亡病例的比例为47.00%，远低于死亡病例的81.00%。经用秩和检验进行统计分析，以上差异有显著性意义（P<0.05）。

2.8病例死亡与脉象的关系

用非參数统计的方法进行检验，非死亡病例与死亡组在洪脉、芤脉、数脉、细脉的平均秩次有显著性差异（P<0.05），见表4，表5。

由表5中可见，非死亡病例的洪脉比例为（57.00%）低于死亡病例（88.00%）；非死亡病例的芤脉比例为15.00%，也低于死亡病例的比例为88.00%；而数脉在非死亡病例的比例为（25.00%）远低于死亡病例的75.00%；而就细脉而言，非死亡病例的比例为10.00%，也低于死亡病例的25.00%。经用秩和检验进行统计分析，以上差异有显著性意义（P<0.05）。

3结论

3.1死亡与CD4+T细胞计数直接相关

上述结果显示：CD4+ T 细胞计数是影响患者生存时间的独立危险因素。有研究表明，CD4+ T细胞计数为50～199 个/mm3 和≥200 个/mm3的患者死亡风险分别是<50 个/mm3 患者的23.7%、10.1%，提示CD4+ T 细胞计数低的患者死亡率高 [1]。本文结果发现死亡病例组在进入中医药冶疗前的CD4+ T 细胞计数的均值为96，低于100，提示这类患者病情发现较晚，死亡的概率增大，应加大干预力度。

3.2死亡与卡洛夫斯基积分相关

卡洛夫斯基积分相关，此值降至80分左右时，应引起警觉，此时死亡的概率在增大，应收起重视，及时采取相应的干预措施。

3.3死亡与肝功能异常有关

转氨酶异常是患者生存的独立危险因素。转氨酶水平对患者预后有指示作用，积极保肝治疗，改善营养状况，尽量减少对肝脏的创伤，均有利于改善预后。

3.4 死亡与血红蛋白水平相关

本研究多因素分析结果显示血红蛋白是影响患者生存时间的独立因素，血红蛋白每升高1 g/L，死亡风险降低3.4%。

有学者[2-3]对广西百色市和新疆等地区抗病毒治疗的AIDS 患者进行生存分析，结果显示血清血红蛋白含量下降是患者死亡的危险因素。积极纠正贫血、消除贫血诱因有助于提高AIDS 患者生存率。

3.5死亡与中医证型有关

死亡病例多为湿热型，提示了这样一个事实，艾滋病晚期患者CD4计数较低，易引起机会性感染，临床上多表现为热毒与湿浊交织，进而消耗人体正气，热势邸张，往往造成患者死于严重的机会性感染。

3.6死亡与舌诊有关

3.6.1薄苔、厚苔与白苔、黄苔 苔的厚薄反映邪正的盛衰和邪气的深浅。薄苔：本是胃气所生，属正常舌苔；若有病见之，变属疾病轻浅，正气未伤，邪气不盛。故薄苔主外感表证，或内伤轻病。故在死亡病例中，薄苔极为罕见。白苔一般常见于表证、寒证、湿证。黄苔黄苔主热证和里证，往往提示机会性感染的严重程度较深。死亡组的白苔减少，黄苔增多，提示了艾滋病的病因疫毒病邪的热毒性质，并且热势邸张。从苔质来看，AIDS病例腻苔、厚苔出现的频率在死亡组和非死亡组并无显著差异，但两种苔质的比例并不低，提示艾滋病病邪具有湿性浊邪的行点。

综合起来，提示艾滋病病邪致病既有热毒的性质，又有湿性秽浊的特点，毒热交结，热秽混杂的复杂特点，这与死亡组例以湿热型为主，很多患者最终死于机会性感染的结局是一致的。

3.6.2裂纹舌 裂纹舌多为热盛伤阴，也可由血虚失润或脾虚湿侵所致。艾滋病晚期由于温邪热毒煎熬阴津，易出现阴液亏虚。裂纹舌形成的主要原因是由于热盛津伤、阴血亏虚，阴液不能荣润舌面所致，少部分是由于脾虚湿侵。《辨舌指南》说：“凡见（舌）裂纹，断纹如人字、川字、艾字及裂如直槽之类，虽多属胃燥液涸，而实热内逼者亦有之”。舌苔是由脾胃之气上蒸舌面而成，少苔则提示胃气亏虚，艾滋病晚期，正气本已亏虚，免疫功能低下，出现的机会性感染甚至肿瘤，加重了对人体正气的损伤，脾胃功能极其衰弱，胃气亏虚，胃阴衰竭，导致少苔甚至无苔。随着患病时间的延长，艾滋病患者患舌裂纹的几率增加，为艾滋病患者病程长短评价的指标之一；舌裂纹可以作为艾滋为艾滋病患者病程长短评价和病情危重程度的指标之一（沟有多深，病有多深，病有多长）；从我们的数据看，患者的最终死亡，与裂纹舌的出现有内在的联系。endprint