韩明杰++叶林阳

[摘要]目的 探討右美托咪定、地佐辛与曲马多对七氟烷麻醉腹腔镜肾切除术患者苏醒期寒战、躁动及拔管期间血流动力学变化的影响。方法 选取我院2016年1～10月收治的ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行肾切除术的160例肾癌患者，应用随机数字表法随机分为右美托咪定（Dex）组、地佐辛（Dez）组、曲马多（Tra）组与0.9%氯化钠溶液（Con）组，每组40例。各组患者均给予七氟烷（≥0.6 MAC）持续吸入，瑞芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·min）持续泵注，维持麻醉。Dex、Dez、Tra三组患者分别在手术结束前30 min给予右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg及曲马多1 mg/kg，缓慢静脉泵注，Con组给予等容量0.9%氯化钠液体，手术缝皮时停止麻醉，观察记录四组患者术后的寒战评分、呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间以及各时间点及拔管后1、5、10、20、30 min的镇静躁动（Riker）评分、镇静（Rameasy）评分、HR、MAP、SpO2。结果 Dex、Dez、Tra三组患者的寒战发生率分别为32.5%、32.5%与7.5%，显著低于Con组的57.5%（P<0.05），Tra组的寒战发生率显著低于Dex与Dez组（P<0.05）。Tra、Dez、Dex组的躁动发生率分别为40.0%、12.5%、10.0%，显著低于Con组的70.0%（P<0.05），Tra组的躁动发生率显著高于Dex与Dez组（P<0.05）。Dex、Dez、Tra组患者T3、T4、T5时的HR、MAP水平显著低于Con组（P<0.05），Con组T3、T4、T5时的HR、MBP水平显著高于T1（P<0.05）。Dex、Dez组患者T3、T4时的HR、MAP水平显著低于Tra组（P<0.05）。结论 右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg、曲马多1 mg/kg手术结束前30 min静脉输注，可以有效预防七氟烷麻醉腹腔镜肾切除术患者术后寒战及躁动的发生，降低拔管期血流动力学的波动。

[关键词]右美托咪定；地佐辛；曲马多；寒战；躁动；血流动力学变化

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（b）-0104-05

[Abstract]Objective To explore the influence of Dexmedetomidine，Dezocine and Tramadol on postoperative shivering and emergence agitation in patients anesthetized with Sevoflurane undergoing laparoscopic nephrectomy，and haemodynamic stability during extubation.Methods 160 patients with kidney cancer in our hospital，American Society of Anesthesiologists （ASA） Ⅰ-Ⅱ，undergoing laparoscopic nephrectomy from January to October in 2016 were selected and divided into the Dexmedetomidine （Dex） group，the Dezocine （Dez） group，the Tramadol （Tra） group，the 0.9% Sodium Chloride Solution （Con） group according to the random number table method，40 cases in each group.All patients were anesthetized with Sevoflurane （≥0.6 MAC） supplemented by Remifentanil 0.15-0.30 μg/（kg·min） after anesthesia induction.The Dex group received 1 mg/kg of Dexmedetomidine，the Dez group received 0.1 mg/kg of Dezocine，the Tra group received 1 mg/kg of Tramadol，the Con group received 0.9% normal saline 30 minutes before the end of surgery.The incidence of postoperative shivering and emergence agitation，the time of autonomous respiration，eye opening，extubation and the mean arterial pressure （MAP），hear rate （HR），Riker Sedation-Agitation Scale and Rameasy sedation score，SpO2 were compared at the last three time points and 1，5，10，20，30 min after extubation.Results The incidence of shivering in the three groups of Dex，Dez and Tra were 32.5%，32.5% and 7.5% respectively，which was significantly lower than that of the Con group （57.5%） （P<0.05），the incidence of shivering in the Tra group was significantly lower than that in the Dex and Dez group （P<0.05）.The incidence of emergence agitation in the Tra，Dez and Dex groups were 40.0%，12.5% and 10.0%，respectively，which was significantly lower than that in the Con group （70.0%） （P<0.05）.The incidence of emergence agitation in the Tra group was significantly higher than that in the Dex and Dez group （P<0.05）.The levels of HR and MAP in the Dex，Dez， and Tra group at T3，T4 and T5 were significantly lower than those of the Con group （P<0.05）.The level of HR and MBP at T3， T4， and T5 in the Con group was significantly higher than that at T1 （P<0.05）.The level of HR and MAP at T3 and T4 in the Dex and Dez group was significantly lower than that in the Tra group （P<0.05）.Conclusion Administration of Dexmedetomidine （1 μg/kg），Dezocine （0.1 mg/kg） or Tramadol （1 mg/kg） at 30 minutes before the end of surgery can reduces postoperative shivering and emergence agitation，and attenuates the hemodynamic response to extubation in patients receiving Sevoflurane anesthesia for laparoscopic nephrectomy.endprint

[Key words]Dexmedetomidine；Dezocine；Tramadol；Shivering；Emergence；Agitation；Hemodynamic changes

全身麻醉术后寒战与躁动是麻醉后常见的并发症，寒战发生率达5～65%[1]，不仅增加患者不适感，还会增加机体耗氧量，引发低氧血症、乳酸酸中毒、高二氧化碳血症，对一些心肺功能储备差的老年患者会产生严重不良影响。苏醒期躁动以吸入麻醉常见，发生率达18%～80%[2]，不仅威胁患者自身安全，还会使伤口裂开，引起患者家属不满，增加术后护理难度，因此，减少麻醉后寒战与躁动的发生成为麻醉医生所面临的一项严峻任务。常用治疗寒战与躁动的药物包括阿片类药、曲马多、右美托咪定、丙泊酚等，本研究拟将右美托咪定、地佐辛、曲马多用于肾癌全身麻醉经腹腔镜行肾切除术患者，比较三者对全身麻醉苏醒期恢复质量的影响，旨在为临床麻醉用药提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为前瞻性、随机、双盲研究，经本院医学伦理委员会批准，且获得患者本人及家属同意。选取2016年1～10月月厦门大学附属第一医院收治的择期全身麻醉行腹腔镜肾切除术的160例肾癌患者，男85例，女75例；年龄35～65岁，平均（46±6）岁；体重48～86 kg，平均（66.0±6.6）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。所有入選者肾功能CKD分期≥2期，心功能≥Ⅱ级，肝功能Child分级A级；无长期酗酒及药物滥用历史；对所用麻醉药无过敏史。应用随机数字表法将入选患者随机分为右美托咪定（Dex）组、地佐辛（Dez）组、曲马多（Tra）组与0.9%氯化钠溶液（Con）组，每组40例。Dex组中，男19例，女21例；年龄（45±5）岁；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；体重指数为（20.5±2.5）kg/m2。Dez组中，男22例，女18例；年龄（46±6）岁；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级17例；体重指数为（20.6±2.4）kg/m2。Tra组中，男20例，女20例；年龄（44±5）岁；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级21例；体重指数为（21.0±2.8）kg/m2。Con组中，男24例，女16例；年龄（43±4）岁；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例；体重指数为（21.3±2.8）kg/m2。四组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

患者入室后开放上肢静脉，钠钾镁钙液10 ml/（kg·h）输注，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），脑电双频谱指数（BIS）。手术室温度23～24℃，术中所用液体温度为室温，未进行加热。麻醉诱导：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1161201）4 μg/kg，丙泊酚（阿斯利康有限公司，批号：X17005A）2～4 mg/kg，待BIS值<40，苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170302.1）0.2 mg/kg，5 min后气管插管，连接麻醉机，调节呼吸参数使ETCO2维持在35～45 mmHg。术中麻醉维持：七氟烷（百特投资有限公司，批号：5219L630）持续吸入（≥0.6 MAC），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：6170406）0.15～0.30 μg/（kg·min）微量静脉输液泵持续泵注。预计手术结束前30 min，Dex组给予右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，批号：1706151）1 μg/kg；Dez组给予地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：17081021）0.1 mg/kg；Tra组给予曲马多（格兰泰制药有限公司，批号：01102H）1 mg/kg，稀释到20 ml，10 min内静脉泵注；Con组泵注等容量0.9%氯化钠液体，开始缝皮，停止七氟烷吸入与瑞芬太尼泵注，手术结束，氧流量调到3 L/min，待喉反射恢复，潮气量达6 ml/kg，呼吸频率达12次/min，吸入3 L/min氧气，SpO2达95%，拔出气管导管。麻醉过程中若HR小于或大于基础值30%相应给予阿托品0.5 mg/次或艾司洛尔10 mg/次，若BP波动超过基础值30%，相应给予麻黄碱6 mg/次或乌拉地尔10 mg/次，可重复使用。若患者拔管后发生恶心、呕吐，静脉给予托烷司琼5 mg。

1.3观察指标

比较各组的麻醉时间、手术时间、呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、术中失血量、液体输入量、寒战分级以及患者呼吸恢复时（T1）、呼之睁眼时（T2）、拔管时（T3）、拔管后1 min（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）、拔管后20 min（T7）、拔管后30 min（T8）时的Riker评分、Rameasy评分、SpO2、HR、MAP，统计各组的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良情况。

1.3.1寒颤分级 寒颤分为0～4级，具体如下。0级：无寒颤；1级：竖毛或外周血管收缩但没有可见寒颤；2级：只有一组肌群出现收缩；3级：一组以上肌群出现收缩但无全身寒颤；4级：全身寒颤。

1.3.2 Riker评分标准 7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5分：躁动，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；4分：安静合作，安静，容易唤醒，服从指令；3分：镇静，嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。本研究规定Riker评分≥5分者为躁动。

1.3.3 Rameasy评分标准 1分：不安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡、能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒；5分：睡眠状态，对较强刺激才有反应，反应迟钝；6分：深睡眠状态，呼唤不醒。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。endprint

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量单因素方差分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1四组患者相关指标及液体出入量的比较

四组患者的麻醉时间、手术时间、呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、术中出血量、输入液体量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2四组患者寒战发生情况的比较

Dex、Dez、Tra组患者的寒战发生率显著低于Con组（P<0.05），Tra组患者的寒战发生率显著低于Dex与Dez组（P<0.05）（表2）。

2.3四组患者不同时间段Riker评分、Rameasy评分及SpO2水平的比较

Con组T2、T3、T4、T5、T6、T7时的Riker评分显著高于Dex、Dez、Tra组（P<0.05），Rameasy评分显著低于Dex、Dez、Tra组（P<0.05）。Tra组T3、T4、T5、T6时的Riker评分显著高于Dex组（P<0.05），Rameasy评分显著低于Dex组（P<0.05）。Con、Tra、Dez、Dex组的Riker评分≥5分发生率分別为70%（28例，28/40）、40%（16例，16/40）、12.5%（5例，5/40）、10%（4例，4/40），Tra组明显高于Dex与Dez组（P<0.05），Con组明显高于Tra、Dez、Dex组（P<0.05）。各组患者各时间点的SpO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4四组患者不同时间段HR与MAP水平的比较

Dex、Dez、Tra组患者T3、T4、T5时的HR、MAP水平显著低于Con组（P<0.05），Con组T3、T4、T5时的HR、MBP水平显著大于T1时（P<0.05），Dex、Dez组患者T3、T4时的HR、MAP水平显著低于Tra组（P<0.05），其他时刻比较差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.5四组患者不良反应发生情况的比较

Dex组的口干发生率显著高于Dez组、Tra组、Con组，差异有统计学意义（P<0.05）。Tra组的恶心与呕吐发生率显著高于Dex与Con组（P<0.05），Dez组的恶心与呕吐发生率显著高于Dex与Con组（P<0.05）（表5）。发生恶心与呕吐患者给予托烷司琼后均未再发生呕吐，Dex组患者在输入右美托咪定的过程中有5例患者HR下降<50次/min，给予阿托品0.5 mg后好转，其他三组未发生此类情况。

3讨论

全身麻醉术后躁动与寒战是苏醒期常见的并发症，躁动以吸入麻醉常见，发生主要与麻醉药种类、术后疼痛、麻醉的迅速苏醒、手术类型、术前焦虑及患者所处的陌生环境等多种因素相关[3]，其中疼痛与术后躁动有着密切关系[4]。术后躁动的高发生率与高疼痛视觉模拟评分（VAS）评分是一致的，伴随术后疼痛的减轻，躁动发生率也明显降低[5]。寒战的原因包括低体温、疼痛、性别、年龄、体重、麻醉药物及手术范围等，其中最主要的是低体温与疼痛[6]。治疗寒战的方法包括非药物性与药物性治疗，由于非药物治疗的不便性，多选择药物治疗。本研究选择右美托咪定、地佐辛与曲马多三种药物用于全身麻醉手术结束前，观察其对麻醉后寒战与躁动的影响，三者均获得满意的效果，曲马多抑制寒战的效果最为显著，右美托咪定与地佐辛对术后躁动及拔管时的应激反应抑制最为明显。

曲马多是一种有若阿片类药作用的中枢性镇痛药，是一种消旋混合体，其（+）对映体作用于阿片受体，而（-）对映体则抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而在影响痛觉传递而产生镇痛作用的同时，可以有效抑制局部麻醉与全身麻醉后的寒战反应[7]，减少术后躁动的发生；曲马多对呼吸的抑制作用较小，可引起明显的恶心与呕吐[8]。本研究中，Tra组与Con组比较，拔管后的SpO2未出现明显下降，对呼吸无明显的影响；Tra组患者发生恶心、呕吐者明显多于Dex与Con组，但静脉注射托烷司琼后均好转。在Mohta等[9]的研究中，其对比了静脉注射曲马多1、2、3 mg/kg的临床效果，结果显示，随曲马多剂量的增加抗寒战、镇痛、镇静的效果增加，并不会产生明显的不良反应，曲马多2 mg/kg时，可完全抑制寒战反应，并可起到良好的术后镇痛作用。Usha等[10]将曲马多0.5 mg/kg用于腰麻患者麻醉后寒战的治疗，也取得了满意的临床效果。

本研究中，右美托咪定对麻醉后寒战与躁动的抑制作用与地佐辛相当，对拔管应激反应抑制作用明显强于曲马多。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，能够降低全身麻醉后寒战的发生[11]，机制可能是作用于中枢α2肾上腺素受体，降低血管紧张及寒颤的阈值[12]。此外，右美托咪定可通过作用于脊髓背角的α2受体，抑制P物质及谷氨酸盐的释放，并且超极化脊髓中间神经元[13]，产生镇痛作用，降低术后疼痛与躁动的发生[14-15]，通过明显的抗交感作用[16]，抑制拔管时的应激反应。在Kim等[17]的研究中，右美托咪定也表现出明显的镇痛、抑制躁动及维持拔管期血流动力学平稳的作用，与本研究结果一致。右美托咪定剂量为1 μg/kg时可产生中等程度镇静，但对呼吸功能并无明显影响[18]。Dex组患者Rameasy评分在T2～T7各观察时刻均明显低于Con组，但拔管后未出现明显呼吸抑制，SpO2与Con组患者并无明显差异。

口干是α2肾上腺素受体激动剂的明显副作用，Dex组患者口干的发生率明显高于其他三组，且有5例患者发生了心率减慢，经处理后均好转，未对患者愈后造成不良影响。endprint

阿片受体激动拮抗剂地佐辛镇痛效果等同于吗啡。地佐辛抑制术后寒战、躁动，减少气管拔管的应激反应，一般不引起呼吸抑制，恶心和呕吐是常见不良反应[19]。本研究中，Dez组患者寒战与躁动发生率均明显低于Con组，与Dex组一致；拔管期间患者MAP与HR升高，但与T1时比较并不明显，未出现严重的血流动力学波动；恶心与呕吐的发生率与曲马多相近，经静脉注射托烷司琼治疗后好转。

Con、Tra、Dez、Dex四組患者的Rameasy评分依次升高，躁动发生率依次降低，这与以往研究结论（伴随Ramsay评分升高，躁动发生也会减少）[20]相一致。尽管三者镇静程度略有不同，但苏醒期呼吸恢复时间，呼之睁眼时间、拔管时间以及拔管后SpO2并未出现明显不同，这或许与其自身对呼吸抑制小、用量少有关。Gupta等[21]将右美托咪定用于儿童的研究中发现，其对患者的呼吸频率、血氧饱和度也无明显影响。右美托咪定、地佐辛及曲马多三种药物在拔管期间都表现出对拔管应激反应的抑制作用，这与其抗交感、镇痛及镇静作用密切相关，前两者表现更加明显，或许增加后者曲马多剂量，也能达到同样效果，有待进一步研究。

综上所述，手术结束前30 min静脉给予患者右美托咪定1 μg/kg、地佐辛0.1 mg/kg或曲马多1 mg/kg，可以有效预防全身麻醉术后寒颤及躁动的发生，减少拔管期血流动力学的波动，曲马多对寒战抑制作用更加明显，右美托咪定与地佐辛对躁动及拔管期应激反应抑制效果更佳，三者均可降低麻醉风险，提高患者舒适度。

[参考文献]

[1] Kim YS，Kim YI，Seo KH，et al.Optimal dose of prophylatic dexmedetomidine for preventing postoperative shivering[J].Int J Med Sci，2013，10（10）：1327-1332.

[2]Kim J，Kim SY，Lee JH，et al.Low-dose dexmedetomidine reduces emergence agitation after desflurane anaesthesia in children undergoing strabismus surgery[J].Yonsei Med J，2014， 55（2）：508-516.

[3]Kim MS，Moom BE，Kim H，et al.Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].Br J Anaesth，2013，110（2）：274-280.

[4]Messerer B，Gutmann A，Weinberg A，et al.Implementation of a standardized pain management in a pediatric surgery unit[J].Pediatr Surg Int，2010，26（9）：879-889.

[5]Kavalci G，Ethemoglu FB，Durukan P，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine and remiphentanyl on emergence agination after sevoflurane anesthesia in adults undergoing septoplasty operation：a randomized double-blind trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（22）：3019-3023.

[6]Mohammad HA，Seyed KF，Mostafa B，et al.The Effect of ondansetron and meperedin on preventing shivering after off-pump coronary artery bypass graft[J].Acta Medica Iranica，2012，50（6）：395-398.

[7]De Witte J，Deloof T，De Veylder J，et al.Tramadol in the treatment of post anesthetic shivering[J].Acta Anasthesiol Scand，1997，41（4）：506-510.

[8]Rama W，Nikhil J，Poonam G，et al.Randomized double-blind comparison of prophylactic ketamine，clonidine and tramadol for the control of shivering under neuraxial anaesthesia[J].Indian J Anaesth，2012，56（4）：370-375.

[9]Mohta M，Kumari N，Tyagi A，et al.Tramodol for prevention of postanaesthetic shivering：a randomized double-blind com-parson with pethidine[J].Anaesthesia，2009，64（2）：141-146.

[10]Usha S，Kiran M，Prabhakar T.A comparative study of the effect of clonidine and tramadol on post-spinal anaesthesia shivering[J].Indian J Anaesth，2011，55（3）：242-246.endprint

[11]Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine：a randomized prospective study[J].J Anaesthesiol，2012，28（1）：86-91.

[12]Doufas AG，Lin CM，Suleman ML，et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshole in humans[J].Stroke，2003，34（5）：1218-1223.

[13]Bajwa BJ，Kulshrestha A.Dexmedetomidine：an adjuvant making large inroads into clinical practice[J].Ann Med Health Sci Res，2013，3（4）：475-483.

[14]Gupta N，Rath GP，Prahhakar H，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative recovery profile of children undergoing surgery for spinal dysraphism[J].J Neurosurg An-esthesiol，2013，25（3）：271-278.

[15]Chen JY，Jia JE，Liu TJ，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine，ketamine，and placebo on emergence agitation after strabismus surgery in children[J].Can J Anaesth，2013，60（4）：385-392.

[16]Lili X，Jianjun S，Haiyan Z.The application of dexmede-tomidine in children undergoing vitreoretinal surgery[J].J Anesth，2012，26（4）：556-561.

[17]Kim SY，Kim JM，Lee JH，et al.Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surger[J].Br J Anaesth，2013，111（2）：222-228.

[18]Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[19]徐建國，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：922-923.

[20]陈志峰，陈源昆，郭勇，等.右美托咪定对口腔颌面手术苏醒期躁动的作用评价[J].上海口腔医学，2013，22（6）：698-701.

[21]Gupta N，Rath GP，Prabhakar H，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative recovery profile of children undergoing surgery for spinal dysraphism[J].J Neurosurg An-esthesiol，2013，25（3）：271-278.

（收稿日期：2017-09-25 本文编辑：祁海文）endprint