黄建钗+林新+陈晓芳

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者血栓弹力图（TEG）指标的变化及影响因素。 方法 方便选择2014年7月—2016年4月福建医科大学附属第一医院收治的多导睡眠呼吸监测（PSG）的鼾症患者120例，记录其PSG数据，次晨采集空腹静脉血，检测血清TEG、血脂情况。根据AHI，分为非OSAHS组、轻度OSAHS组、中度OSAHS组、重度OSAHS组，对比各组患者TEG指标，并分析影响因素。结果 非OSAHS组与 OSAHS 组在年龄、体质量指数（BMI）、颈围、腰围、呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸暂停低通气时间指数（AHTI）、氧减指数（ODI）等方面差异有统计学意义（P<0.05），但在性别、吸烟、服药史、身高、高密度脂蛋白、载脂蛋白 A1等方面差异无统计学意义（P>0.05）。各组TEG指标的比较：中、重度OSAHS组R时间[4.6（4.4～5.0）、4.7（4.3～5.1）min]较非OSAHS组[6.4（5.9～6.8）min]及轻度OSAHS组[5.2（5.0～5.4）min]明显缩短（P<0.05），轻、中重度OSAHS 组K时间较非OSAHS组缩短（1.7±0.4） vs （1.6±0.30） vs（1.6±0.20） vs （2.1±0.30）min，（P<0.001），α角更大（68.3±4.20）° vs （68.1±3.50）° vs （66.4±3.70）° vs （60.5±4.20）°，（P<0.001）， 中、重度OSAHS组MA[（61.2±2.60）、60.2±3.00）mm]较非OSAHS组[（57.4±2.40）mm]增加（P<0.01）。TEG指标的Spearman相关分析：①R时间与AHI、AHTI、TS90%、ODI呈负相关；②K 时间与 AHI、AHTI、TS90%呈负相关；③α角与年龄、腰围、总胆固醇、极低密度脂蛋白呈正相关；④MA 与BMI、颈围、腰围、TS90%呈正相关。结论OSAHS患者TEG指标与反应OSAHS病情指标相关性较好，为评估OSAHS患者高凝状态提供了依据，具有一定的应用价值。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；血栓弹力图；影响因素

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0001-04

[Abstract] Objective To study the changes of thrombelastogram and influence factors of patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Methods 120 cases of PSG snoring patients admitted and treated in our hospital from July 2014 to April 2016 were convenient selected， and the PSG data were recorded， and the fasting venous blood was collected in the next morning， and the serum TEG， and blood liquid were tested， and the patients were divided into non- OSAHS group， mild-OSAHS group， moderate-OSAHS group and severe-OSAHS group and the TEG indicators of each group was compared and the influence factors were analyzed. Results The differences in the age， BMI， neck circumference， waist circuferrence， AHI， AHTI， ODI between the non-OSAHS group and OSAHS group were statistically significant（P<0.05）， but the differences in the gender， smoking， medication history， height， high density lipoprotein， apolipoprotein A1 were not statistically significant（P>0.05）， and the R time in the middle and severe OSAHS group were obviously shortened compared with that in the non-OSAHS group and mild OSAHS group [（4.6（4.4～5.0），4.7（4.3～5.1）min）vs [6.4（5.9～6.8）min]， [5.2（5.0～5.4）min]， （P<0.05）， and the K time in the mild， moderate and severe SAHS group were shortened compared with those in the non-OSAHS group [（1.7±0.40）min vs （1.6±0.30）min vs （1.6±0.20）min vs（2.1±0.30）min，（P<0.001），α was bigger [（68.3±4.20） vs （68.1±3.50） vs （66.4±3.7） vs （60.5±4.20）°，（P<0.001）]， and the MA in the middle and severe OSAHS group increased compared with those in the non-OSAHS group[（61.2±2.60）mm，（60.2±3.00）mm vs （57.4±2.40）mm]（P<0.01）， and the Spearman correlation analysis of TEG indicators showed that ①R time was negatively correlated with AHI，AHTI，TS90%，ODI， ②K time was negatively correlated with AHI，AHTI，TS90%，③alpha angle was positively correlated with age， waistline， total cholesterol， very low density lipoprotein ④MA was positively correlated with BMI， neck circumference， waistline and TS90%. Conclusion The TEG indicator of OSAHS patients has a correlation with OSAHS disease indicator， which can provide basis for evaluating the hypercoagulative state， and it has a certain application value.endprint

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Thrombelastogram； Influence factors

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）作为睡眠障碍的主要组成部分，国外流行病学研究资料显示在成年人中患病率2%～4%[1]。OSAHS主要表现为在睡眠时上气道的反复完全或部分阻塞，导致夜间间歇性血氧下降、高碳酸血症及睡眠结构紊乱，从而引发全身多脏器功能损害，但具体机制尚未完全阐明。近年来，在OSAHS相关靶器官损害的机制研究中血液高凝状态受到广泛的关注，但结论不尽相同[2-4]。此外，目前上述多数研究仅关注凝血过程的某一或几个阶段，反应整个凝血过程的研究较少，而血栓弹力图（TEG）则是它反映了从凝血到纤溶的整个过程，能反映凝血过程的全貌。因此，该研究拟通过观察 2014 年7月—2016年4月间收治的120 例鼾症患者TEG 各指标的变化，探讨其可能的影响因素，以期为OSAHS 患者心脑血管疾病的防治提供更好的防治策略，现报道如下。

1 對象与方法

1.1 研究对象

方便选择该院收治的多导睡眠呼吸监测（PSG）的鼾症患者120例（男100例，女20例），其中非OSAHS组、轻中重OSAHS组分别为17例、16例、26例、61例；平均年龄为（46.1±11.3）岁，各组之间性别差异无统计学意义（P>0.05），年龄差异有统计学意义（P<0.05）。根据OSAHS诊治指南[5]，OSAHS诊断标准：每晚7 h睡眠时间中发生30次以上低通气及呼吸暂停，或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h；分组标准：非OSAHS组：AHI<5次/h，轻度OSAHS组：5≤AHI<15次/h，中度OSAHS组：15≤AHI<30次/h，重度OSAHS组：AHI≥30次/h。排除标准：根据病史和检查，除以下患者：①恶性肿瘤病史；②风湿病和血液病；③既往心脑血管及肝肾等重要脏器疾病史；④慢性阻塞性肺疾病或者其他肺部疾病；⑤近3 个月内曾发生感染；⑥近3个月使用肝素、华法林等抗凝药物；⑦经过持续气道正压通气治疗。该项研究工作获得了医学伦理委员会的批准，并且所有参与该项实验的患者均签定知情同意书。

1.2 研究方法

①一般资料。对病史仔细询问，同时对年龄等基本状况、用药情况、既往病史、烟酒史、身高、体重、颈围、腰围，计算体质量指数（BMI， kg/m2）=体重（kg）/身高2（m2）。

②多导睡眠呼吸监测（PSG）。采用睡眠呼吸监测系统（澳大利亚E.series PSG；美国Neurotronicspolysmith）行PSG监测，连续监测至少7 h，记录数据包括：脑电图、眼动、颌肌电图、口腔及鼻腔气流、鼾声、胸部及腹部运动、心电图、体位、腿部运动及脉氧情况。数据自动存储，应用系统配套处理软件对以上数据进行分析并人工校正，计算AHI、呼吸暂停低通气时间指数（AHTI），氧减指数（ODI），氧饱和度<90%的累积时间占总监测时间的比例（Ts90%）、最低血氧饱和度（LSpO2），平均血氧饱和度（MSpO2）等。

③标本采集及测定。所有研究对象均于PSG监测次晨6∶00-8∶00，取10 mL外周血，分离后得到2～4 mL血清，保持透明、清澈、无溶血，并立即送检。

1.3 TEG及血脂测定

1.3.1 TEG测定 仪器型号为Haemoscope TEG5 000 型TEG 仪检测TEG 4个指标：包括凝血反应时间（R 时间）：表明凝血启动的时间，是从凝血开始到振幅达到2 mm的时间间隔；凝血形成时间（K 时间）：是凝血块形成速率的直接反映，是从R时间终点至描记幅度达到20 mm的时间间隔。α角：亦是反映凝血块形成速率的指标，指从R时间开始的时刻至振幅达到20 mm的时刻相连得到的角度；最大血块强度（MA）：是描记图中的最大振幅，反映纤维蛋白原浓度及血小板功能。

1.3.2 血脂测定 甘油三酯（TG）、总胆固醇（ TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）等血脂指标使用德国西门子ADVIA2 400全自动生化分析仪检测。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件对连续测量数据进行分析，并通过t检验或方差分析比较，采用Levene法进行方差齐性检验，组间两两比较使用lsd-t检验（Fang Chaqi）或Tamhane s T2的方法。对以中位数及四分位间距表示的偏态分布数据，用kruskal-wallis H法进行比较。四格表或行X列表数据使用χ2检验或Fishers精确概率法。两变量之间相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该研究入选患者平均体重指数：（25.9±4.3）kg/m2，平均R时间、K时间分别为（4.7±0.6）min、（1.6±0.4）min，平均α角：（65±3.3）°，平均MA：（58.6±4.2）mm。

2.1 不同OSAHS组的一般情况比较

详见表1：各组在吸烟、服用降压药、降糖药、降脂药、身高方面差异无统计学意义（P=0.589，0.547，0.684， 0.336，0.214）；在年龄、体重、BMI、颈腰围方面，各组间差异有统计学意义（除年龄P=0.024，其余P<0.001），见表1。

2.2 不同OSAHS组血脂、TEG、PSG监测指标的比较

2.2.1 不同OSAHS组间血脂情况比较 HDL、APOA1在不同OSAHS组间差异无统计学意义（P=0.350， 0.860）；TC、TG 、LDL、VLDL、APOB在不同OSAHS组间差异有统计学意义（P=0.035，0.000，0.000， 0.000，0.001）。endprint

2.2.2 不同OSAHS组间TEG指标的比较 TEG的4个指标R时间、K时间、α角、MA在不同OSAHS组间差异有统计学意义（P=0.000，0.000，0.000， 0.014）：①重度OSAHS組与非OSAHS组、轻度OSAHS组相比，R时间明显较短（P < 0.05）；与中度OSAHS组相比，差异无统计学意义（P=0.86）；中度OSAHS组比非OSAHS组和轻度OSAHS组R明显缩短（P<0.001，0.013）；②OSAHS组较非OSAHS组K时间缩短（P<0.05），OSAHS各组间则差异无统计学意义（P>0.05）；③ OSAHS组较非OSAHS组α角更大（P<0.05），OSAHS各组间则差异无统计学意义（P>0.05）；④轻度OSAHS组较非OSAHS组MA的差异无统计学意义（P=0.065）；中、重度OSAHS组较非OSAHS组MA延长，差异有统计学意义（P=0.003，P=0.006）。

2.2.3 不同OSAHS组间PSG监测指标的比较 AHI、AHTI、TS90%、LSpO2、MSpO2、ODI方面，各组间差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 TEG与相关因素的Spearman相关分析

①颈围（r=-0.415，P=0.025）、腰围（r=-0.287，P=0.021）、TG（r=-0.412，P=0.023）、LDL（r=-0.316，P=0.020）、VLDL（r=-0.242，P=0.024）、AHI（r=-0.396，P=0.000）、AHTI（ r=-0.483，P=0.001）、TS90%（ r=-0.510，P=0.002）、ODI （r=-0.496，P=0.002）与r时间呈负相关；LSpO2（r=0.395，P=0.001），MSpO2（r=0.411，P=0.010）与r时间呈正相关。②BMI（r=-0.198，P=0.039）、颈围（r=-0.402，P=0.012）、腰围（r=-0.261，P=0.020）、AHI（r=-0.586，P=0.002）、AHTI（r=-0.413，P=0.012）、TS90%（r=-0.612，P=0.000）与K时间呈负相关。③年龄（r=0.187，P=0.045）、腰围（r=0.310，P=0.024）、TC（r=0.322，P=0.021），VLDL（r=0.313，P=0.022）与α角呈正相关。④BMI（r=0.294，P=0.014）、颈围（r=0.321，P=0.009）、腰围（r=0.396，P=0.002）、VLDL（r=0.369，P=0.024）、TS90%（r=0.367，P=0.021）与MA呈正相关；LSpO2（r=-0.421，P=0.018）、MSpO2（r=-0.315，P=0.024）与MA呈负相关。

3 讨论

OSAHS是一种与睡眠相关的慢性缺氧性疾病，可引发多系统功能损害尤其在心脑血管并发症方面，但具体的机制尚未明确。近年来，血液高凝状态在 OSAHS 相关的不良事件中所起的作用已成为大家关注的热点。有研究提示OSAHS与静脉血栓栓塞症密切相关：一项基于人群的回顾性研究[6]，共纳入阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者3 511例，对照组 35 110例，发现在排除年龄、性别、合并症等影响后OSA患者深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症的患病率分别为对照组的3.5倍和3.97倍，OSA患者静脉血栓栓塞症产生的重要危险因素。另有研究发现[7]：OSA患者血管假性血友病因子、纤维蛋白原、D-二聚体、血块溶解时间增加，这可能与OSAHS患者发生静脉血栓症存在密切联系。如上述，由于OSA患者血液高凝状态的存在，从而增加了OSAHS患者发生静脉血栓栓塞症的风险，促进血栓形成及动脉硬化的发生发展，最终促进了心脑血管并发症的产生。

目前，临床血凝监测的主要指标包括凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间，纤维蛋白原、D二聚体、血小板等，它们只是检测离体血浆和凝血级联反应的一部分，TEG可以从凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集、纤溶等方面对血凝块形成和纤溶进行全面评估和检测，因此广泛应用于临床工作中。徐志红等[8]发现老年冠心病合并OSAHS组较无合并OSAHS组R时间、K时间均较短，α角更大，并发现TEG是反映高凝状态敏感的指标。这提示OSAHS与血液的高凝状态密切相关，而这个高凝状态可以通过TEG指标来敏感反应。Guardiola等人[9]使用TEG指标来评估OSA患者血液凝固状态，发现未经无创呼吸机辅助通气（CPAP）治疗的OSA患者较接受CPAP治疗的患者R时间缩短，这提示OSA与血液高凝状态可能存在相关性，且这种相关性可以通过长期CPAP治疗逆转，从而达到防治OSA患者心血管并发症的发生发展。另一项研究[10]共入选12例重度OSA患者，亦发现该类患者存在血液高凝状态，在持续两周CPAP治疗后血液凝固状态得到改善，与上述研究结果相类似。该次发现，中、重度OSAHS组较对照组及轻度OSAHS组R时间明显缩短，OSAHS 组较非OSAHS组K时间缩短，α角更大， 中、重度 OSAHS组较非OSAHS组MA增加，均提示了OSAHS患者存在血液的高凝状态，而这种高凝状态可通过检测TEG相关指标体现，与上述的研究结论一致。在相关分析中，研究发现颈围、AHI、AHTI、TS90%等反映OSA患者严重程度的指标与TEG各指标相关，提示了TEG作为监测OSA患者血液高凝状态的可行性。

综上所述，该课题通过比较不同OSAHS组间的TEG指标差异，并探讨其可能的影响因素，发现OSAHS与血液高凝状态间存在相关性，而这种通过TEG检测评估的高凝状态与OSAHS的严重程度相关，提示TEG在 OSAHS患者高凝状态监测中可能具有一定的价值，有望通过OSAHS的CPAP治疗，通过TEG评估血液凝固状态，以更好的防治OSAHS相关的心脑血管并发症，然而，由于该研究的样本量较小，各群体之间存在较大差异，为了确保研究工作的进一步开展及确认，需要通过增加样本数据来实现。endprint

[参考文献]

[1] Young T， Palta M， Dempsey J， et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J].N Engl J Med， 1993，328：1230-1235.

[2] Heinzer R， Vat S， Marques-Vidal P， et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population： the HypnoLausstudy[J]. Lancet Respir Med， 2015，3（4）：310-318.

[3] Toukh M1， Pereira EJ， Falcon BJ， et al.CPAP reduces hypercoagulability， as assessed by thromboelastography， in severe obstructive sleep apnoea[J].RespirPhysiolNeurobiol， 2012， 183（3）：218-223.

[4] von Kanel R， Natarajan L， Ancoli-Israel S， et al. Day/night rhythm of hemostatic factors in obstructive sleep apnea[J]. Sleep， 2010（33）：371-377.

[5] 中華医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2012（35）：9-12.

[6] Peng YH， Liao WC， Chung WS， et al. Association between obstructive sleep apnea and deep vein thrombosis / pulmonary embolism： a population-based retrospective cohort study[J]. Thromb Res， 2014，134（2）：340-345.

[7] von KR， Malan NT， Hamer M， et al. Three-year changes of prothromboticfactors in a cohort of South Africans with a high clinical suspicion of obstructive sleep apnea[J]. ThrombHaemost， 2016，115（1）：63-72.

[8] 徐志红，胡家安，权薇薇.血栓弹力图评价老年冠心病合并睡眠呼吸暂停综合征患者高凝状态的临床价值[J].血栓与止血学，2012，18（3）：112-119.

[9] Guardiola JJ， Matheson PJ， Clavijo LC， et al. Hypercoagulability in patients with obstructive sleep apnea[J].Sleep Med， 2001，2（6）：517-523.

[10] Toukh M， Pereira EJ， Falcon BJ， et al. CPAP reduces hypercoagulability， as assessed by thromboelastography， in severe obstructive sleep apnoea[J].RespirPhysiolNeurobiol，2012，183（3）：218-223.

（收稿日期：2017-09-11）endprint