■陈剑芳

由于财政投入的不足，公立医院对财政的依托日渐变少，必须走向自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益逐渐成为医院（包括医生）的经营动机。“以药养医”、“以设备养医”已经成为各家医院据以生存发展的重要手段，“开高价药收回扣”潜规则导致廉价药渐渐消失，已使医务人员处于备受社会舆论诟病的尴尬处境。再加上医患双方信息的严重不对称，医院和医生处于支配地位，位于“医疗技术权威”的绝对高地，患者对医生开出的检查和药品只有全盘接受，对医生提出的“诱导需求”或“过度服务”即使心存疑虑往往又难以拒绝。这种体制机制的存在，产生了日益严重的“医患矛盾”，无疑也是医疗费用日趋膨胀的主要原因。

一、审计思路

人社部出台的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》文件指出：“重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。”审计组试图通过计算机审计手段抽取市三家主要的综合性医院近五年住院医疗服务数据进行综合分析，并对照人社部的上述规定运用审计人员特有的思维与手段来进行数据挖掘，由此探索评估医疗费用上涨最真实的数据，提交监管部门作为决策参考依据。

二、审计方法和步骤

步骤一：采集整理相关业务数据。本次审计提取的数据表及字段借鉴2016年全国医疗保障资金审计时审计署的提取要求。从职工医保部门提取审计署命名为《城镇职工基本医疗保险应缴实缴明细》的数据表，每次医保缴费就产生一条缴费记录，这里将其命名为《JF个人缴费》；提取审计署命名为《城镇职工基本医疗保险待遇应付实付明细表》的数据表，每次医保消费（报销）就产生一条支付记录，这里将其命名为《yb_ZF支付》；提取医保消费（报销）的药品明细表，每次医保消费（报销）一次药品或服务就产生一条支付记录，这里将该数据表命名为《yb_zfmx支付明细》。

步骤二：统计实际参保人数。通过《城镇职工基本医疗保险应缴实缴明细》表统计各年度实际参保人数，语句如下：

步骤三：计算住院实际受益人数、实际报销比率、自付比率、自费比率、人均住院天数以及人均住院总额等指标。医保信息纷繁复杂，涉及医院众多，必须抽取有代表性又易于比较的典型医院来分析住院医疗费用历年增长的情况。审计组抽取了“××××附属医院”、“××市第一医院”、“××医院”等三家××市主要的综合性医院作为抽样样本，来分析参保职工住院医疗费用的实际增长情况。同时，由于后台报销数据存在大量的冲销记录以及存在分解住院等其他因素，所以审计人员运用“count（distinct人员编号）”命令对住院人员以实际人数而非人次作为统计标的。语句如下：

所得数据经整理后效果详见表1：

表1

步骤四：审查住院的医疗检查及注射用药的增长情况。美国医学界就曾经发出过呼声，称“过度检验和医疗，是美国医学最严重的危机。”业内人士普遍认为过度检验和医疗是致使医疗费用增长最主要的因素。为了更进一步分析住院医疗费用的增长情况，审计人员旁敲侧击，提取了以注射器、输液器、氯化钠生理盐水使用量为标的对注射用药的情况及以彩超检查、CT检查、磁共振平扫使用次数为标的对医疗检查的情况进行分析，了解近五年人均医疗检查及人均注射用药的增长及变化情况，提交医保管理部门研究以对，并作为下一步出台政策措施的决策参考依据。这里以“人均彩超检查次数”为例进行语句编写，其他人均医疗检查次数及人均注射用药使用量的SQL语句运用类似。

第一小步，筛选彩超的项目编号范围。彩超是彩色多普勒超声（ColorDopplerUltrasound）的简称，由于市三大医院彩超涉及项目名称及项目编号多样，因此通过“彩色”关键字并通过手工识别手段来筛选出“彩超”项目的编号。语句如下：

命令运行结果如下：

第二小步，计算彩超近五年人均检查次数。通过第一小步得知彩超的项目编号规则是前面位数分别为“022030”及“0220600004”，由此审计组对彩超检查各年度的总数量、平均单价、总金额等数据指标进行统计分析，语句如下：

其他情况类似操作，所得数据经整理后效果详见表 2：

表2

步骤五，绩效分析。对上述数据进行绩效分析，分析报告送城镇职工医保作为决策参考依据。

三、审计结论

审计人员综合分析近五年市3级医院参保人员住院比率、住院实际报销比率、自付比率、自费比率以及人均住院天数、人均住院总额四个指标来分析评价参保人员住院费用的增长情况。详见表1、分表1，我们可以得到以下结论：

1.参保人员入院比率呈上升趋势。我们可以发现城厢区医保参保人员在市3级医院住院的人员呈上升趋势，2015年较2011年增长了105.93%，年均增长19.79%，均高于参保人数五年64.96%以及年均增长率13.33%的比率。以参保人员住院比率这个指标来比较，2015年为6.45%，较 2011年的5.17%提升了1.28个百分点。

2.住院实际报销比率2015年度下降明显。市3级医院住院实际报销比率2011年至2014年均在70%以上，2015年下降至68.48%，下降较为明显。

3.自付比率逐年攀升明显。市3级医院参保人员自付比率由2011年度的15.87%增长至2015年度的23.58%，年均增长10.39%。住院实际报销比率降低的主因是该指标的大幅增加。

4.自费比率近两年较以前降低明显。2014年及2015年住院自费比率为7%～8%，较2011年至2013年的12%降低了4～5个百分点。

5.人均住院天数变化不大。近5年人均住院天数呈两头高中间低态势。2015年度与2011年度相比，人均住院天数呈略微下降趋势。

6.人均住院总额呈上升趋势。

根据相关研究表明，医疗总费用对保障水平有重要影响，具体表现为医疗总费用越高，实际报销比越低。这说明随着医疗总费用的上涨，会出现大量政策报销规定范围外的治疗手段和药品，患者个人自付费用逐渐增加，相应的实际报销比会不断下降，从而影响重大疾病保障水平。

（1）2015年度市3级医院人均住院总额15 073元，较 2011年度的12 053元增长了 25.06%，年均增长5.75%，略高于同期全国3.14的CPI年均增长率，但低于全国同期8%的GDP年均增长率。

（2）市3级医院人均住院总额2015年度较2011年度增长了25.06%，与同期外地3级医院8.83%的增长率相比，增长幅度相对大了些。

为了更进一步分析住院医疗费用的增长情况，审计人员提取了以注射器、输液器、氯化钠生理盐水使用量为标的对注射用药的情况及以彩超检查、CT检查、磁共振平扫使用次数为标的对医疗检查的情况进行分析。详见表2，分析表2，我们可以得到以下结论：

7.医疗检查使用量呈快速上升态势。经审计人员抽查以CT检查、磁共振平扫使用次数为标的对医疗检查的情况进行分析，2011年在市3级医院住院的参保人员人均彩超检查次数从2011年的2.0次增长至2015年的3.0次，五年间增长了47.18%，年均增长10.14%；人均CT检查次数从2011年的1.3次增长至2015年的 3.1次，五年间增长了 126.49%，年均增长22.68%；人均磁共振平扫次数从2011年的0.14次增长至2015年的0.46次，五年间增长了225.33%，年均增长34.3%。

8.注射用药近几年也稳步增长。审计人员提取了以注射器、输液器、氯化钠生理盐水使用量为标的对注射用药的情况进行分析，上述三项是注射用药的重要载体，对该三项数据的使用量进行分析，可以从侧面反映市3级医院注射用药的增长情况。上述三个项目五年间比较除了氧化钠生理盐水使用量增长了20.06%，其余两项增长均不大，但剔除2011年度，比较近四年三个项目的增长情况，可以发现该三个项目的使用量还是呈逐年稳步增长的态势。注射器、输液器、氯化钠生理盐水使用量2015年较2012年年均分别增长了3.14%、4.39%及8.50%。

四、项目实施的效果

医保的快速覆盖和保障水平的快速提高，已经释放了潜在的医疗需求，刺激医疗费用快速上涨。当前情况下，各级各部门必须面对的紧迫问题包括：控制医药费用的不合理上涨；防止“过度消费”、“医患合谋”等不正当的医疗行为对医保基金的侵蚀；提高财政性资金的使用效益，提升参保人员的实际受益程度及对医疗服务、保险服务的满意度等。

通过审计，职工医保管理中心强化了定点医疗机构服务协议管理制度，实施了住院例均费用控制、总体住院费用增幅控制、单病种支付等多项措施，并将住院病人的例均费用、实际补偿比、补偿政策范围外费用比等重要指标纳入对定点医疗机构考核范围，从制度及监管层面控制医药费用的不合理上涨。