邓 明，李国亮，童 端，袁海涛，肖小华，邸 方

(湖北省武汉市东西湖区人民医院外三科 430040)

重型颅脑损伤患者多处于高代谢、高分解、高反应的应激状态，因机体能耗增加，组织分解代谢增强，导致对丙氨酰谷氨酰胺消耗增加，使机体处于负氮平衡，且肠黏膜屏障和免疫系统受损，引发细菌和内毒素(LPS)移位，影响患者预后[1-2]。早期肠内营养可保护患者肠道结构和功能，有利于内脏组织细胞复苏，并降低创伤后机体代谢，对促进患者康复、减少术后并发症的发生有重要的意义[3]。现探讨丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年9月至2016年3月该院重症监护室收治的78例重型颅脑损伤患者，均于伤后6 h内入院且入院时昏迷，经颅脑CT检查证实，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为5～8分，生存时间大于2周。排除脑外伤合并重要脏器损伤者，严重消化道出血者，合并腹部损伤者，伴有免疫缺陷疾病者，伴糖尿病或其他影响代谢的内分泌疾病者，入院时有感染征象者，已使用其他含有谷氨酰胺制剂者，精神状态欠佳而不能合作者等。根据患者接诊时间进行编号，将单双号分成2组。39例单号为对照组，男28例，女11例，年龄19～64岁，平均年龄(40.27±4.65)岁，损伤类型为弥漫性脑轴索损伤16例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿10例。39例双号为观察组，男30例，女9例，年龄21～65岁，平均年龄(38.75±3.76)岁，损伤类型为弥漫性脑轴索损伤17例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿9例。本研究符合院内人体试验委员会制定的伦理学标准，患者及家属了解研究内容并签署临床知情同意书。2组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 患者入院后立即开展外科手术治疗或相关抢救措施，包括甘露醇脱水降颅压、亚低温治疗、气管切开行呼吸机辅助通气、维持水电解质平衡、抗感染等治疗。2组患者均采用鼻空肠管进行营养支持，根据其身高、体质量、性别、年龄使用Harris-Benedict公式推算静息代谢消耗，结合GCS评分、心率、伤后时间等计算每日热能需要量。对照组给予普通营养支持，并适当补充水、维生素、微量元素及电解质，观察组患者给予丙氨酰谷氨酰胺增强营养支持，即在对照组营养支持的基础上，加用丙氨酰谷氨酰胺，剂量为0.4 g/(kg·d)，以输液泵24 h匀速输注。

1.3评价指标 (1)于伤后1、3、7 d时测定乳果糖排泄率，血浆二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及LPS水平。检测方法：受检者前日22:00禁食，于检查当日晨8:00排空膀胱内容物后向胃管内注入乳糖溶液(10 g)150 mL，收集其6 h内尿液，使用高效液相色谱法测定尿中乳果糖水平，并计算乳果糖排泄率。于检查当日抽取患者外周静脉血5 mL，采用双抗体夹心法测定血浆DAO和D-乳酸水平；采用鲎试剂法测定血浆LPS水平。(2)治疗前后采用免疫比浊法检测营养代谢指标，包括血清清蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)、前清蛋白(PA)；使用速率散射比浊法测定免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)。

2 结 果

2.12组患者治疗前后营养代谢指标结果比较 治疗后观察组患者ALB[(37.78±4.20)g/L]、TRF[(2.38±0.36)g/L]、PA[(0.48±0.04)g/L]与治疗前比较，均明显增加(t=7.70、7.48、6.80，P<0.05)；且与对照组比较，差异有统计学意义(t=7.03、6.87、6.30，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后营养代谢指标结果比较

2.22组患者肠黏膜通透性指标结果比较 与对照组比较，观察组患者治疗后第3、7天时乳果糖排泄率[(0.25±0.05)%、(0.18±0.06)%]明显降低(t=6.56、6.81，P<0.05)；治疗后第3、7天时DAO[(2.92±0.25)、(1.57±0.18)U/mL]明显降低(t=7.20、6.92，P<0.05)；治疗后第1、3、7天时D-乳酸[(0.19±0.04)、(0.15±0.05)、(0.09±0.06)μg/L]均明显降低(t=7.52、8.02、8.29，P<0.05)；治疗后第3、7天时LPS[(0.27±0.06)、(0.16±0.03)U/L]明显降低(t=6.88、7.20，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肠黏膜通透性指标结果比较

2.32组患者治疗前后免疫球蛋白水平结果比较 治疗后观察组患者IgA[(2.79±0.36)g/L]、IgG[(13.76±1.64)g/L]、IgM[(2.28±0.42)g/L]与治疗前比较，均明显增加(t=7.43、7.30、7.04，P<0.05)；且与对照组比较，差异有统计学意义(t=6.60、6.81、6.30，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后免疫球蛋白水平结果比较

3 讨 论

重型颅脑损伤是一种强烈的应激状态，患者因肠道黏膜结构和通透性改变，易发生肠黏膜屏障功能障碍及LPS移位，引发全身炎性反应综合征，导致机体功能紊乱，预后不良[4]。营养治疗是重型颅脑损伤患者临床治疗的重要部分，可促进术后恢复，减少相关并发症的发生[5]。丙氨酰谷氨酰胺虽不是人体必需的氨基酸，但却是肠道代谢的必需氨基酸和唯一能量来源，为修复受损肠道提供营养支持，在创伤等应激状态下其消耗增加从而影响患者预后[6]。临床实验已经证实，丙氨酰谷氨酰胺对应激后的肠黏膜屏障功能有较好的保护作用，肠道作为丙氨酰谷氨酰胺的主要消耗器官，为肠黏膜提供能量，维持其屏障功能，防止肠道毒素进入血液及细菌移位[7]。

重型颅脑损伤患者病情较严重，营养治疗作为其临床治疗的重要组成，对促进患者康复、减少术后并发症的发生有着重要的意义。丙氨酰谷氨酰胺是一种人工合成的含谷氨酰胺二肽，在水中易溶解且性质稳定，其可加强营养支持，对肠黏膜屏障功能有积极的作用，是目前进行营养治疗的热点，已被大部分临床医师认可[8]。本研究结果显示，治疗后观察组患者ALB、TRF、PA与治疗前比较均明显增加；且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明丙氨酰谷氨酰胺用于重型颅脑损伤能改善患者营养状态。治疗后观察组患者IgA、IgG、IgM与治疗前比较均明显增加；且与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明丙氨酰谷氨酰胺强化营养通过提供外源性谷氨酰胺，为淋巴细胞合成提供充足的物质基础，同时能增强、活化T细胞抗氧化作用，减少细胞凋亡从而改善免疫功能[9]。

本研究结果表明，观察组患者治疗后第3、7天乳果糖排泄率、DAO、LPS及治疗后第1、3、7天D-乳酸与对照组比较，均明显降低(P<0.05)。乳果糖排泄率、DAO、LPS、D-乳酸是临床公认的评价肠黏膜屏障功能的重要指标，其中乳果糖排泄率可反映肠道黏膜通透性；DAO是肠黏膜上皮绒毛细胞胞质中有高度活性的细胞内酶，其活性变化可反映肠黏膜上皮细胞的受损和修复情况，当肠黏膜细胞受损或坏死时释放入血液，因此可通过测定外周血水平变化，评价肠黏膜状况[10]；D-乳酸是由肠道细菌发酵产生，一旦肠道屏障功能受损，则肠道中细菌会产生大量D-乳酸并通过受损肠黏膜进入血液循环，其可反映肠黏膜的损伤程度。

综上所述，丙氨酰谷氨酰胺用于重症颅脑损伤患者能纠正营养代谢障碍，改善患者营养状况，保护肠道黏膜屏障功能，提高机体免疫力，为临床应用提供参考和借鉴。

[1]赵永华，杨开敏，贾秀艳，等.丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶水平的影响[J].中国全科医学，2014，17(2)：214-216.

[2]郭晓明，刘文科.醒脑静注射液对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶的影响[J].中国老年学杂志，2015，35(8):2114-2115.

[3]李鸣，詹怀义，叶建平.丙氨酰-谷氨酰胺对重型颅脑损伤后肠黏膜屏障损害的保护作用[J].中国现代医学杂志，2013，23(33)：107-109.

[4]金梅，玄丽霞，裴元元，等.添加谷氨酰胺肠内营养对重型颅脑损伤患者的生化指标影响[J].卫生研究，2013，42(2)：313-314.

[5]裴婷娜.强化谷氨酰胺营养支持对老年危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响[J].中国药业，2016，25(9)：41-45.

[6]何多奇，张西强，云慧斌，等.谷氨酰胺强化鼻空肠管营养对老年重症颅脑损伤患者肠黏膜屏障及免疫功能的影响[J].上海交通大学学报(医学版)，2015，35(5)：785-788.

[7]韩海燕.丙氨酰-谷氨酰胺对危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响研究[J].中国全科医学，2013，16(18)：1607-1609.

[8]刘洋，谢丹，李青，等.丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者的肠保护作用[J].临床合理用药，2013，6(24)：47-48.

[9]赵艳茹，周钰，刘波，等.谷氨酰胺强化营

养支持对老年胃肠手术后免疫功能及肠黏膜通透性的作用[J].实用医学杂志，2012，28(23)：3953-3955.

[10]王海燕，武丽萍，杨秀芬，等.谷氨酰胺强化的肠内营养在重症颅脑损伤患者中的临床应用[J].现代中西医结合杂志，2014，23(9)：945-947.