满益旺

（湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000）

在脊柱手术当中，有较高的概率发生硬脊膜损伤或脑脊液漏等并发症，发生机率通常在1%～20%左右。如果不能对这些并发症进行技术有效的处理和防治，将会造成患者伤口感染或伤口难以愈合的情况，进而可能引发椎管内感染等严重症状。相关研究表明，在胸椎黄韧带骨化症的手术治疗当中，发生硬脊膜损伤或脑脊液漏的概率，要比其它脊柱手术更高，对患者的危险性也更大。因此，为了确保患者手术安全及术后恢复，应当对胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因进行分析，并采取相应的措施进行有效的防治，以确保患者取得更为理想的治疗及预后效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2016年1月医院收治的胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的患者30例，其中包含18例男性患者，以及12例女性患者。所有患者年龄35～72岁，平均年龄为（51.9±2.7）岁。所有患者经过临床检查和影像学检查，均符合胸椎黄韧带骨化症的诊断标准，并且均经过手术证实。所选患者中，不包括患有严重心肺肝肾疾病的患者，不包括合并其它慢性全身性疾病的患者，不包括患有原发性硬脊膜或脑脊液相关疾病的患者。本研究均得到患者知情同意，并通过医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 所有患者均采用椎管后壁切除术的方法进行治疗，手术方法包括蚕食法、揭盖法。患者行全麻或局麻，取俯卧位，从后正中入路。蚕食法首先使用锐利骨刀，分层削薄骨化增厚组织，使用刮匙、尖嘴咬骨钳等，蚕食样进行切除。揭盖法沿着双侧关节突内外缘中线，使用高速磨钻将骨化韧带、关节突、椎板全层磨透，将硬脊膜侧壁暴露，利用神经剥离子，将硬脊膜、骨化韧带的粘连分开，整体切除骨化韧带和椎板。如果患者存在多节段连续骨化，可以分段进行切除。如果患者黄韧带和硬脊膜骨化融合，要将骨化硬脊膜切除，并视情况采取硬脊膜修补术进行处理。

在硬脊膜损伤或脑脊液漏的防治当中，对于术中单纯硬脊膜损伤的患者，采用明胶海绵、锥旁肌筋膜片进行覆盖，使用丝线修补，明胶海绵外敷。对于术中单纯脑脊液漏患者，使用明胶海绵进行覆盖。对于术中硬脊膜损伤合并脑脊液漏的患者，使用游离脂肪片、肌肉片、明胶海绵、淀粉海绵进行覆盖，使用锥旁肌筋膜片丝线进行修补，使用明胶海绵进行外敷。对于术后脑脊液漏的患者，主要采取体位治疗，取俯卧位或半俯卧位交替5～7 d。如果患者引流量较大，改为常压引流或将引流负压减小。如果患者伤口渗液，局部进行缝针和加压包扎，并对敷料进行定期更换。术后对所有患者常规广谱抗生素，进行抗感染治疗，并注意对患者水电解质平衡进行维持。

1.3 观察指标 术后根据手术记录、伤口引流液、伤口渗出液、伤口皮下穿刺抽出液的状态，对硬脊膜损伤或脑脊液漏进行诊断。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的主要原因包括骨化黄韧带与硬脊膜严重粘连，硬脊膜骨化与骨化黄韧带融合，术中器械损伤硬脊膜，术中操作损伤神经根等，见表1。

表1 胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因（n）Table1 Causesof dural injury or cerebrospinal fluid leakage in the operation of theossification of the ligamentum flavum in the thoracic vertebrae(n)

3 讨论

在脊柱外科疾病当中，胸椎管狭窄症是一种较为常见的疾病类型，其中，最为重要的病因就是胸椎黄韧带骨化症，在所有发病原因中，占比超过了80%。在临床上，主要采取手术的方法进行治疗，但在手术之后，有较大的概率会发生硬脊膜损伤或脑脊液漏的并发症，对患者的预后情况造成不利影响。其中，硬脊膜与骨化黄韧带严重粘连，硬脊膜骨化等因素，是引发此类并发症的主要因素，黄韧带骨化，会造成椎管狭窄，压迫硬膜囊，进而导致硬脊膜、黄韧带之间发生粘连，或硬脊膜骨化的情况[1-2]。在手术中，对骨化黄韧带进行切除，可能对硬脊膜造成损伤。有时还需要切除骨化硬脊膜以实现减压，这都会对硬脊膜造成损伤。另外，多阶段手术患者也有较大概率发生此类并发症，尤其是手术节段在5节以上的患者，发生硬脊膜损伤或脑脊液漏的概率较高。这是由于，较多的手术节段，将会有更大的几率遇到骨化黄韧带、硬脊膜粘连，或是硬脊膜骨化的情况[3-4]。同时，多节段的手术需要更长的时间，在手术中由于施术者疲劳等因素，都可能会对硬脊膜造成损伤。

在手术当中，一旦发生硬脊膜损伤或脑脊液漏的情况，应当尽可能进行修补或缝合，降低患者术后发生脑脊液漏的情况。不过，手术中的相应处理，往往难以彻底消除术后脑脊液漏的可能性[5]。相关研究表明，采用无创伤线进行无张力缝合修补，能够达到50%以上的成功率。如果患者情况不适宜进行修补，不能强行进行修补，以免造成硬膜腔狭窄、神经损伤等，进而压迫脊髓[6-7]。对于此类患者，要在手术完成之后，严密缝合隔层切口组织，降低产生硬膜外死腔的概率。由于胸椎黄韧带骨化症手术当中，患者多在硬膜囊侧后位置发生硬脊膜损伤，具有不规则的破口形状，因此在修补当中，往往具有较大的难度[8-9]。

在术后脑脊液漏的防治当中，主要可采取保守治疗、手术治疗等方法进行处理。其中，保守治疗的成功率通常较为理想，如果保守治疗效果不佳，则可视情况进行手术治疗。在保守治疗中，俯卧位综合治疗法是一种常用的治疗方法，患者采取俯卧位，或交替俯卧位与半俯卧位交替，一般能够在7 d之内痊愈，且不容易产生其它并发症。如果患者取仰卧位，则可能出现伤口全层裂开，或切口皮下积液的情况，及时更换为俯卧位患者可逐渐痊愈。

为了对硬脊膜损伤或脑脊液漏进行有效的预防，在手术之前，应当对患者的影像学资料、临床情况等进行详细分析，合理的确定手术方法。在手术中，要仔细认真的进行操作，在分离粘连的过程中应尽可能避免损伤硬脊膜。对于硬脊膜骨化的患者，也应尽可能缩小硬脊膜损伤的面积[10]。在完成手术减压之后，应及时进行检查，对于可修补的损伤情况，要及时进行修补。如果患者手术中发生硬脊膜破损或脑脊液漏，对于术中完善止血的患者无需放置引流管[11]。对于需要放置引流管的患者，要避免导管末端与硬脊膜接触，从切口附近正常皮肤位置另作切口，穿过锥旁肌，此外，还要在术后对隔层切口组织进行严密缝合，以降低术后发生此类并发症的概率。

综上所述，在胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的情况中，原因较为复杂，应采取有效措施进行防治，促进患者更快康复。

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