李秀成，岳立群，朱国强

随着老龄人日益增多，骨质疏松性骨折患者日益增多，成为老龄人致残及危及生命的重要因素。球囊扩张椎体后凸成型术治疗椎体骨质疏松压缩骨折优势明显能迅速缓解疼痛、迅速恢复椎体支撑功能、迅速恢复生活质量，临床应用日益增多。但骨水泥注入量与临床疗效相关性仍有较大争议，是骨水泥注入越多越好吗？为此回顾本科2006年8月～2016年3月采用球囊扩张椎体后凸成型术治疗胸腰段骨质疏松压缩骨折90例临床资料，总结回报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年8月～2016年3月本科采用球囊扩张椎体后凸成型术治疗胸腰段骨质疏松压缩骨折90例，其中使用骨水泥≤4.5 ml为A组（30例），使用骨水泥＞4.5 ml且≤6 ml为B组（30例），使用骨水泥＞6 ml为C组（30例），A组：年龄55～93岁，平均（68.47±8.6）岁，男12例，女18例，T11椎4例，T12椎6例，L1椎13例，L2椎7例；B组：年龄55～90岁，平均（69.1±7.3）岁，男11例，女19例，T11椎3例，T12椎7例，L1椎15例，L2椎5例。C组：年龄56～93岁，平均（69.4±6.99）岁，男11例，女19例，T11椎4例，T12椎6例，L1椎14例，L2椎6例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①确诊骨质疏松性胸腰段压缩骨折；②二周内新鲜骨折；③单节段骨折。所有患者术前均行骨密度测定，T值≤-2.5，行疼痛视觉类比评分（VAS），行X线、CT及MRI检查，确定责任椎体损伤情况、确定椎体后壁无破裂。

排除标准：①病理骨折；②多节段骨折；③非胸腰段骨折；④爆裂骨折；⑤有神经损害。

1.2 手术方法 患者俯卧位，术前调整C臂X线机，使其在正位显示患椎上下终板呈一线影，双侧椎弓根与棘突等间距，侧位显示终板、椎弓根上下缘及椎体后缘呈一线影。以克氏针体表定位划线，穿刺针进针点位于椎弓根体表投影的外上缘，棘突旁开距离依据术前伤椎CT断层测量确定，行侧位透视确定进针方向，于正位进针，可选用椎弓根入路或椎弓根外缘入路。选用椎弓根入路时当正位透视针尖位于椎弓根中点时、侧位时针尖亦位于中点为最佳。当侧位像上观察到针尖超过椎体后缘2～3 mm时，抽出穿刺针内芯，插入导针，拔出穿刺针外管后沿导针置入工作通道，取出导针，用钻杆经工作通道在C臂X线机监测下缓缓钻入，当侧位透视下见骨钻尖端位于椎体的前1/4处时，正位应显示钻头尖刚达棘突对侧边缘。此时取出骨钻，将特制球囊经工作通道送入伤椎椎体内，再次透视当侧位透视下见球囊尖端位于椎体的前1/4处时，正位应显示球囊刚达棘突对侧边缘。使用有压力表的高压注射器向球囊内缓慢匀速注入造影剂，扩张球囊。如部分终板复位不佳，保持球囊张力、缓慢牵拉球囊以利终板复位。术中通过C臂X线机观测球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意时停止扩张球囊维持几分钟后取出，如考虑椎体前方有破裂经工作通道以卷成小卷明胶海绵以推杆经通道推至椎体前方填塞，海绵融解成糊状粘堵椎体前方破裂口。在拉丝期将调制成牙膏状态的骨水泥沿通道注入椎体。C臂X线机监测骨水泥填充、弥散情况，当骨水泥充盈接近后壁时立即停止注入。如单侧注入骨水泥分布不佳，于对侧再次穿刺注入。

1.3 术后处理 术后第1天带腰围或支具下地活动，术后行抗骨质疏松药物治疗：密固达注射，钙尔奇D每天600 mg。术后2天、术后1个月进行疼痛视觉类比评分（VAS）；术后2天、术后1个月复查X线片及CT加二维重建测量椎体前高。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件，采用配对t检验比较3组VAS评分、椎体前高结果，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组和C组与A组术后VAS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。椎体前缘的平均高度术前术后3组结果比较差异无统计学意义，见表2。骨水泥渗漏率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 3组VAS评分比较（x±s，分）Table1 Comparesthethreegroupsof VASscores(x±s，score)

表2 3组椎体前高比较（x±s，mm）Table 2 Compares thethree groups of vertebral body beforehigh(x±s，mm)

表3 3组骨水泥渗漏率比较Table3 Comparesthethreegroupsof bonecement leakagerate

3 讨论

1984年法国介入放射学家Gal iber t首先应用骨水泥治疗颈椎椎体血管瘤，目前椎体成形术（PVP）已广泛应用于骨质疏松椎体压缩骨折，球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是在PVP的基础之上发展而来，与PVP相比，PKP具有：①恢复受伤椎体的高度，恢复脊柱力线；②改善后凸畸形，缓解腰背肌紧张，改善心肺及胃肠功能；③在低压下注入骨水泥，减少骨水泥渗漏风险，提高了手术的安全性。人们经常疑惑——为确保效果，骨水泥注入越多效果越好吗？我们的结论是骨水泥注入量与临床疗效无关，大剂量骨水泥注入增加渗漏率。

椎体成型手术最大的风险是骨水泥渗漏并发症。骨水泥渗漏主要与椎弓根及椎体后壁完整性、骨水泥的填充量、骨水泥注入时机及注入速度等有关，早期可能不出现任何症状，晚期可能会增加临近椎体发生骨折的风险；渗漏至椎管内硬膜外或椎间孔内则可能引起神经根压迫症状，进入循环血液则可能引起肺栓塞而危及生命。文献报道骨水泥渗漏与操作时注入过快、压力过大有关，注射骨水泥后椎体高度恢复的程度以及注射骨水泥量的多少均与疼痛的缓解没有关系，少量骨水泥即可恢复椎体强度、缓解疼痛，获得满意的效果，相反，注射骨水泥剂量越多，引起并发症就越多[1-6]。本组病例验证上述结论，3组患者VAS评分均有改善，椎体前高有明显改善，均达到临床效果，但大剂量注射的两组骨水泥渗漏率明显增高。各组均有骨水泥渗漏发生，幸运的是均无明显肌力下降或截瘫发生。渗漏患者常常主诉腿部发酸、发困、发沉（椎管内渗漏），B组3例及C组4例患者主诉双下肢行走无力（椎管内渗漏），B组4例和C组5例患者主诉腹痛（椎前软组织渗漏），B组3例及C组5例患者主诉腰部酸困考虑可能与骨水泥椎间盘内渗漏有关，此类患者VAS评分不理想直接影响组内均值。B、C组骨水泥渗漏比例明显高于A组，证实过多注入骨水泥只能增加渗漏率，影响疗效，临床医师不能为追求X线图像效果而加大骨水泥注入量，否则容易导致骨水泥渗漏，出现临床并发症的风险，甚至出现截瘫。术后随访3组椎体高度均有轻微丢失，未影响临床疗效。3组随访均发现临近椎体再次骨折病例，再次行椎体成形术，是否与注入骨水泥后椎体应力增加导致有待进一步证实。A组末次随访VAS评分较术后早期有轻微改善，考虑与损伤的软组织修复有关。B组、C组末次随访VAS评分不理想考虑与椎管内骨水泥占位至椎管狭窄及骨水泥凸入间盘至椎间盘原有生物力结构改变有关。患者在末次随访中均未出现椎体高度恢复与维持的显著性差异，说明注入骨水泥剂量与椎体形态的恢复与维持无关，VAS评分末次随访有显著差异，说明高度恢复并不是临床效果的决定因素。

我科行PKP的经验：①麻醉最好选用全麻，肌肉放松，利于椎体复位后高度维持，不利因素是有渗漏后观察患者反应需要术中唤醒。局麻优势在于观察患者反应容易，但患者疼痛后肌肉痉挛复位高度不易维持。②术前投照位置一定要标准，一线征必须达到，防止术中误判。③术者经验非常重要，依据透视影响准确判断进针放向，并及时准确调整，避免反复穿刺，防止椎弓根内壁及椎体后缘破裂。④通常选用单侧穿刺，通常选用椎弓根较粗大侧，有脊柱侧弯者选凸侧，术中发现单侧穿刺骨水泥分布不佳加用对侧穿刺。⑤透视影像一定要清晰，采用全程动态监视灌注过程，及时发现是防止渗漏的关键。⑥严格把握骨水泥的注射时机，注射应在拉丝期甚至拉丝后期。如果术中发现骨水泥已经渗漏，应立即停止注射，观察患者反应。⑦依据术前CT及MRI，如确定前缘破裂，以明胶海绵粘堵，减少前缘渗漏危险。⑧在完成骨水泥灌注后可适当旋转套管，等待1、2分钟待骨水泥固化后拔出工作套管，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道渗漏；⑨术后早期患者经常诉腰眼儿疼痛，主要与穿刺针道刺激致竖脊肌痉挛，以手法按摩加用理疗提高早期治疗满意度。

本研究不足之处：①短期随访结果，缺乏长期随访结论，结论有待进一步检验；②单双侧穿刺全由术者视术者情况决定，属非随机对照研究，结果、结论有待进一步检验；③依据CT及MRI检查情况，对于椎体前缘破裂实施明胶海绵填塞粘堵，其对渗漏的影响本文未分组讨论，有待进一步详细分析讨论。

综上所述，球囊扩张椎体后凸成形术中注入小剂量骨水泥能达到很好的止痛效果并维持椎体的稳定，增加注入剂量只能增加渗漏率而导致影响疗效。

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