钟 军 温冰涛

(北京大学国际医院骨科，北京 102206)

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、病人接受度高等优点。该术式术后并发症较少，术后血肿是罕见的并发症，发生率很低，相关文献报道较少。2016年9月我院诊治1例PELD术后腹膜后血肿，报道如下，旨在探讨PELD术后血肿的原因及预防策略。

1 临床资料

女，39岁。间断腰痛伴右下肢放射性疼痛3年，急性加重2 d，考虑为腰椎间盘突出症于2016年9月入院。入院后查体示痛苦面容，被动平卧位，腰部叩痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性，右侧足背伸肌肌力Ⅳ级。入院后MRI提示L3～5椎间盘突出，L4～5重(图1)。入院后计划行椎间孔镜手术，但因患者既往糖尿病史，血糖控制不佳，入院后开始调整血糖，给予静脉镇痛、激素、脱水治疗，患者下肢放射痛症状改善不佳。入院后第5天，患者出现右下肢肿胀，查血管彩超提示右侧股静脉、股深静脉起始段、股浅静脉、腘静脉、胫前及胫后静脉血栓形成。凝血检查提示PT、APTT及INR均正常，D-二聚体2478 μg/L。考虑为下肢深静脉血栓形成，血管外科协助放置下腔静脉滤网。术后给予低分子肝素钙(速碧林)4100 IU q12 h皮下注射抗凝治疗，下肢肿胀逐渐改善。

因患者腰痛及右下肢疼痛症状持续不缓解，2016年10月10日行经皮椎间孔镜下L3～4，L4～5椎间盘切除，神经根减压(图2)。术后患者右下肢疼痛症状完全缓解，术后即刻右侧胫骨前肌肌力及足背伸肌肌力3级，随后患者肌力进行性下降，术后12 h查体右侧胫骨前肌肌力1级，足背伸肌肌力1级，伴有右侧腰部胀痛，局部无明显肿胀，急查腰椎MRI提示右侧椎旁血肿形成(图3)。急诊行腰椎后路血肿清除，神经根探查术。常规腰椎后路正中切口，切开皮肤、皮下组织，剥离L3～5椎旁肌显露关节突关节。继续向外剥离关节突关节外缘附着肌肉，显露出L4横突下缘，L5横突上缘及峡部，利用磨钻小心磨除部分L5上关节突外缘，扩大椎间孔外口，显露出L4神经根，发现神经根走行完整，但充血、水肿严重。关节突关节外侧深方可见较大空腔，内含大量凝血块，空腔向头端延伸。切除L4横突，暴露向尾端走形L3神经根，扩大空腔开口，充分清除空腔内凝血块，大量水冲洗，放置引流管，术毕。

术后患者腰部胀痛症状基本消失，但右下肢肌力无明显改善。术后第4天拔除切口引流，患者正常下地活动，继续康复科行康复治疗。术后3个月随访右侧胫骨前肌肌力达2级，术后6个月随访右侧胫骨前肌肌力达3级。

2 讨论

PELD目前被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗[1]，术后并发症相对传统开放手术较低，其中最常见的并发症包括神经根损伤，发生率为1.0%～8.9%[2]，术后椎间隙感染，发生率为0.12%～1.02%[3，4]，术后复发发生率为2.4%～8.5%[5]。此外，还有一些相对少见并发症，如血肿、硬脊膜破裂、腹腔脏器损伤、颅内高压等[6，7]。

本例术后即刻肌力尚可，可基本除外术中损伤神经根可能。但随后出现肌力进行性下降，结合术后腰椎MRI检查考虑术后腹膜后血肿形成，压迫至椎间孔发出相应神经根导致神经根损伤，近而产生支配区域运动功能受损。

图1 术前MRI：L3～5椎间盘突出，其中L4～5右侧突出明显，神经根管狭窄 图2 术中矢状位X线，L3～4及L4～5工作套管放置位置 图3 椎间孔镜术后MRI：L2下缘(3A)，L3(3B)、L4(3C)、L5上缘(3D)水平均可见右侧椎旁血肿，边界清 图4 腰椎节段动脉解剖及穿刺点示意图 腰椎节段动脉分布：穿刺针达上关节突表面是安全的(A)，过于靠前则容易损伤动脉(B)[8]

术后血肿是PELD较为罕见的并发症，国内外文献对此报道较少。根据血肿的来源，可将其分为硬膜外血肿和腹膜后血肿。Sairyo 等[7]报道100例PELD中术后1例出现硬膜外血肿，且并未进行特殊处理，术后神经功能改善良好。Ahn等[8]报道412例PELD，术后4例腹膜后血肿，其中2例因肌力减退再次手术，另外2例进行保守治疗，他们认为肌力减退与血肿对出口神经根及腰大肌刺激有关。

根据血肿量的多少，可将其分为弥漫型血肿(>500 ml)和局限性血肿(<500 ml)。弥漫型血肿因血肿较大，可能压迫到腹腔内脏器，可出现进行性加重的侧腰痛，疼痛或可累计同侧腹股沟，查体时可发现患侧腰部肿胀明显, 本例血肿属于弥漫型血肿。对于局限型腹膜后血肿，因其对周围组织压迫较轻，故很少出现腰部及腹股沟不适，局部也无法察觉出肿胀。但是出血的多少和局部神经根是否受压并无相关性。腹膜后血肿的发生往往存在诱因。Ahn等[8]报道4例术后腹膜后血肿，1例术前存在慢性肝硬化合并凝血功能障碍，1例为第二次椎间孔镜手术，局部瘢痕粘连较重，1例同时进行L3～4、L4～52个节段的椎间盘切除，这些因素均有可能增加术后血肿的风险。本例同时施行L3～52个节段的手术，此外，患者术前进行持续抗凝治疗，这两方面因素均增加发生术后血肿的风险。

发生术后腹膜后血肿的原因目前普遍认为可能与操作中损伤腰动脉或其分支有关(图4)。节段性腰动脉发出多个分支供应椎体、间盘以及脊髓的血供。穿刺过程中如果进针点过于靠向腹侧，超过椎体后缘则有可能损伤节段动脉分支，背侧支主干及脊髓动脉最易损伤。在解剖上，脊髓动脉贴近椎弓根下缘进入椎管，如穿刺针太靠上也易损伤该动脉。此外，在椎间孔周围存在较多小动脉分支，在操作时转动工作套管时也可能损伤椎间孔周围动脉。由于损伤的血管往往位于操作套管之外，受视野的限制不易被发现。椎间孔镜术后腹膜后血肿发生率虽然较低，但严重的腹膜后血肿需进行急诊血肿清除手术。目前认为手术指征包括：①弥漫型腹膜后血肿，血肿较大，对腹腔内脏器有压迫；②血红蛋白进行性下降，考虑存在活动性出血；③血肿压迫神经根，出现下肢肌力进行性下降。出现以上任一表现均需急诊手术治疗，避免发生不可逆脏器及神经损伤。本例患者术后出现进行性肌力下降，急查腰椎MRI检查示椎旁巨大血肿，有急诊手术指征，术中所见也进一步证实肌力下降与术后血肿有关。

PELD术后腹膜后血肿并非不可避免，可通过多个方面进行预防，以降低其发生率。①术者必须经过系统的培训，拥有合格的技术方能独立操作，需完全掌握椎间孔周围解剖结构。对于初学者，需要在经验丰富的医师带领下进行操作，由简到难，可先尝试较为简单的腰椎间盘突出症手术，等技术熟练后再进行较为复杂的手术。建议年轻医生平时可通过腰椎神经根封闭的操作练习穿刺技术，提高穿刺准确度。②需要警惕一些特殊的可能导致血肿的危险因素，如凝血功能障碍、术区瘢痕和粘连、术前抗凝药物的使用等。如果患者存在出血倾向，术中更需要小心操作，避免血管损伤，视野内充分止血，术后密切观察，出现血肿积极处理。③注重手术细节。通过术前MRI和CT等影像学检查评估患者椎间孔周围情况，制定合理的手术计划，提高穿刺准确度，减少不必要的操作以降低血管损伤风险。术中透视时建议通过矢状位影像进行定位，上关节突表面是穿刺的安全区域，穿刺针超过椎体后缘则存在血管损伤的风险。此外，椎间孔周围本身存在丰富的血管，尽量减少不必要的组织剥离，以减少出血风险。

总之，PELD术后腹膜后血肿发生率虽然较低，一旦发生则可能出现比较严重的后果，如失血性休克、不可逆神经损伤等。对于较大的血肿，存在局部脏器压迫或者神经压迫的患者，需要及时手术治疗解除压迫；对于较小的无症状血肿，可采取保守治疗，密切观察血肿的进展。

1 Karakasll A，Ylldlz DV，Kumtepe E，et al. Biomechanical comparison of intact lumbar lamb spine and endoscopic discectomized lamb spine. Eklem Hastallk Cerrahisi,2013,24(1):33-38.

2 Choi I，Ahn JO，So WS，et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy : preoperative image considerations for safety. Eur Spine J,2013,22(11):2481-2487.

3 Choi KB，Lee CD，Lee SH. Pyogenic spondylodiscitis after percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Korean Neurosurg Soc,2010,48(5):455-460.

4 Ahn Y，Lee SH. Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: clinical characteristics and preventive strategies.Br J Neurosurg，2012,26(4):482-486.

5 Yoshitaka H, Junichi M, Masaaki T, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience. Neurol Med Chir,2012,52(9):625-630.

6 Choi G, Kang HY, Modi HN， et al. Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Spinal Disord Tech,2011，24(2):83-92.

7 Sairyo K, Matsuura T, Higashino K, et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomyunder local anesthesia. J Med Invest,2014,61 (3-4):264-269.

8 Ahn Y, Kim JU, Lee BH, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009,10 (6):595-602.