姚敏+刘丽敏+赵红丽+刘兆奕+张晓丹

【摘要】 目的 观察冠心病合并2型糖尿病患者血栓前体蛋白（TpP）、P选择素（Ps）及血小板最大聚集率（MAR）、平均血小板体积（MPV）水平并探讨其临床意义。方法 选择126例冠心病合并糖尿病患者作为观察组， 该组患者按照入院时糖化血红蛋白（HbA1c）水平分为HbA1c<7.0%组（A组， 58例）及≥7.0%组（B组， 68例）；并选择同期120例冠心病患者作为对照组。患者均提取空腹静脉血检测TpP及Ps， 并采用连续血小板计数法（spcm）检测血小板聚集功能， 采用血常规检测MPV值。比较观察组和对照组TpP、Ps、MAR、MPV水平， 并比较A组和B组TpP、Ps、MAR、MPV水平及基线资料。结果 观察组TpP为（25.66±16.07）ng/ml、Ps为（17.51±11.07）ng/ml、MAR為（29.38±21.65）%、MPV为（12.68±3.21）fl， 均高于对照组的（9.03±7.83）ng/ml、（10.35±9.42）ng/ml、（20.57±11.37）%、（10.14±2.75）fl， 差异具有统计学意义（P<0.05）。B组患者吸烟所占比例高于A组患者， 糖尿病病史长于A组患者， 差异具有统计学意义（P<0.05）；B组患者TpP、Ps、MAR、MPV水平均高于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平偏高， 且冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明显升高， 提示此类人群存在血栓前状态， 血栓形成风险高。对于此类患者监测这些指标可更好地了解血小板功能及凝血酶活化状态， 更好地指导临床， 防止急性血栓事件发生。

【关键词】 血栓前体蛋白；P选择素；糖尿病；冠状动脉疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.036

糖尿病是目前公认的心血管疾病等危症， 而冠心病是糖尿病的重要并发症， 糖代谢异常通过多种机制参与冠心病的发生发展， 其机制尚未明确， P选择素（P-selectin， Ps）亦称血小板α- 颗粒膜蛋白[1]。Ps介导白细胞与内皮细胞的起始粘附， 此外血小板活化时表达Ps可促进白细胞与血小板在血栓部位聚集。故测定Ps可了解血小板在疾病病理过程中的作用。血栓前体蛋白（thrombus precursor protein， TpP）是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体， 它在血浆中的浓度反映了循环中凝血酶的活性。TpP水平升高表明有急性血栓形成的危险， 具有较高的诊断特异性[2]。现有检测方法可以对血小板功能进行客观评价， 如MPV、MAR检测等。为进一步探讨冠心病合并2型糖尿病患者体内血小板活性、血栓形成倾向及其临床意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年1月～2016年9月沈阳医学院附属第二医院心内科住院治疗的126例冠心病合并糖尿病患者作为观察组， 其中男84例， 女42例；平均年龄（67.13±18.45）岁， 该组患者根据2010年中国2型糖尿防治指南[3]， HbA1c<7.0%为血糖控制达标， 按照入院时HbA1c水平分为HbA1c<7.0%组（A组， 58例）及≥7.0%组（B组， 68例）。选择同期120例冠心病患者作为对照组， 其中男83例， 女37例；平均年龄（69.26±19.60）岁。观察组和对照组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有入选者均经冠状动脉造影证实

3支主要冠状动脉（左前降支、左回旋支和右冠状动脉）中至少有1支血管影像学狭窄>50%；糖尿病诊断标准为1999年WHO修订的2型糖尿病诊断标准及既往病史、血糖水平[4]。排除标准：①1个月内发生过急性心肌梗死及既往有冠状动脉旁路移植术病史；②采集血液样本前1周内使用抗血小板药物或抗凝药物；③合并心源性休克， 心力衰竭NYHA Ⅲ～Ⅳ级者；④合并脑卒中、肝肾功能衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤、败血症等疾病。

1. 2 方法

1. 2. 1 TpP及Ps测定 所有入选者抽取空腹静脉血4 ml， 应用酶联免疫分析法（ELISA） 定量测定血清Ps（试剂盒由BPB Biomedicals， Inc提供） 和血浆TpP（试剂盒购于上海西唐生物科技有限公司）。测定方法均严格按说明书进行。

1. 2. 2 MAR及MPV检测 使用含有3.8%枸橼酸钠抗凝剂的真空采血管采集2 ml血液， 检测前轻柔混匀， 应用PL-12多功能血小板功能分析仪采用spcm法检测血小板聚集功能， 按照PL-12血小板分析仪使用说明书操作， 记录MAR。MPV采用血常规内的检测值。

1. 3 观察指标 比较观察组和对照组TpP、Ps、MAR、MPV水平， 并比较A组和B组TpP、Ps、MAR、MPV水平及基线资料[年龄、空腹血糖（FBG）水平、HbA1c水平、糖尿病病史及男性、吸烟、高血压、高脂血症例数]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 经正态性及方差齐性检验， 分别进行t检验及K-S检验采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 观察组和对照组TpP、Ps、MAR、MPV水平比较 观察组TpP为（25.66±16.07）ng/ml、Ps为（17.51±11.07）ng/ml、MAR为（29.38±21.65）%、MPV为（12.68±3.21）fl， 均高于对照组的（9.03±7.83）ng/ml、（10.35±9.42）ng/ml、（20.57±11.37）%、（10.14±2.75）fl， 差异具有统计学意义（P<0.05）。endprint

2. 2 A組和B组TpP、Ps、MAR、MPV水平及基线资料比较 B组患者吸烟所占比例高于A组患者， 糖尿病病史长于A组患者， 差异具有统计学意义（P<0.05）；B组患者TpP、Ps、MAR、MPV水平均高于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

本研究提示冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平高于不伴有糖尿病者。冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明显升高， 提示此类人群存在血栓前状态， 血栓形成风险高， 临床需给予有效干预降低急性血栓事件风险。

本研究从参与急性血栓形成的条件之一， 即血小板活化， 凝血酶活性这一角度分析了冠心病合并2型糖尿病患者易栓性风险高的部分原因。Ps是细胞粘附分子选择素成员之一， 主要分布于静息血小板α颗粒和内皮细胞Weibelpalade小体中， 在大多数血管内皮及血小板上表达， 当受到缺氧、自由基、凝血酶等刺激后， 发生脱颗粒反应， Ps表达增加， 介导白细胞和内皮细胞粘附， 在炎症反应和血栓形成中起着中心环节作用[5， 6]。TpP是一种高分子可溶性纤维蛋白的多聚体， 凝血反应启动后， 凝血酶从β链上切掉纤维蛋白肽B， 最后形成desAABB 聚体， 称为TpP。TpP不断聚合交联成不可溶性纤维蛋白， 从而形成血栓。血浆中的TpP浓度反映了循环中凝血酶的活性， TpP 升高表示纤维蛋白单体已经聚合， 预示着血栓即将形成， 是血栓活动水平的指标。已有研究证实冠心病人群TpP及Ps浓度远远高于正常人[7]， 本研究发现如合并糖尿病这一等危症， 则冠心病合并2型糖尿病患者TpP及Ps水平将进一步增高， 提示此类人群血管内粥样斑块形成， 破裂， 引发血栓的几率更大， 致心血管事件的风险更高， 且这种风险与糖尿病病程及血糖控制不良有关。分析其可能机制为：①高血糖致血小板活化， 血栓形成相关激活因素增加， 早期胰岛素抵抗即能引发内皮功能损伤， 血管炎性反应增加；晚期糖基化终产物的产生， 糖基化产物增加凝血系统中血小板磷脂酰丝氨酸的活化， 降低血小板的流动性；此外氧化应激、生长因子和炎症因子的过度表达等， 均可导致血小板粘附、聚集、活化， 进一步引发动脉粥样硬化斑块形成及血栓事件发生[8]。②机体抗栓修复能力下降：已有研究证实持续性高血糖可导致冠心病患者外周内皮祖细胞数量下降， 继发血管内皮损伤、修复能力下降， 使冠心病合并糖尿病患者动脉粥样硬化发展加速[9]。

在本研究中观察到冠心病合并2型糖尿病患者MAR、MPV水平高于不伴有糖尿病者。通过在全血中加入诱聚剂刺激血小板上相应的受体诱导血小板聚集可测得MAR， 通过对MAR分析可直接评估血小板功能状态。如上所述， 2型糖尿病加重冠心病患者血小板粘附、活化、聚集， 致MAR增高， 高MAR状态易引发急性血栓形成， 发生心血管急性事件风险性增加。MPV是反映血小板大小和活性的指标， 作为血常规的检测项目广泛应用于临床。MPV增加是骨髓巨核细胞生成的大体积、高活性血小板数量增多的结果。与既往研究结果相似[10]， 本研究中冠心病合并2型糖尿病患者MPV水平高于非糖尿病患者， 如血糖控制不佳， 则MPV水平进一步增加， 虽然糖尿病患者MPV水平增高的机制尚未明确， 但有研究提示胰岛素对骨髓巨核细胞的刺激及高血糖引起的渗透性膨胀所致。

综上所述， 冠心病合并2型糖尿病患者TpP、Ps及血小板活化水平偏高， 且冠心病合并2型糖尿病者TpP水平明显升高， 提示此类人群存在血栓前状态， 血栓形成风险高。对于此类患者监测这些指标可更好地了解血小板功能及凝血酶活化状态， 更好地指导临床， 防止急性血栓事件发生。

参考文献

[1] Osullivav BP， Linden MD， Frelinger AL， et al . Platelet activation in cystic fibrosis. Blood， 2005， 105（12）：4635-4641.

[2] 刘兆奕， 刘丽敏. 血栓前体蛋白与P 选择素对老年急性冠脉综合征的预测价值. 中国老年保健医学， 2013， 11（1）：10-12.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南（2010 年版）. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（6）：54-109.

[4] Alberti KG， Zimmet PZ. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： Diagnosis andclassification of diabetes mellitus provisional report of a who con-sultation. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[5] Shebuski RJ， Kilgore KS . Role of inflammatory mediators in thrombogenesis. J Pharmacol Exp Ther， 2002， 300（3）：729-735 .

[6] Carter AM， Anagnostopoulou K， Mansfield MW， et al. Soluble P-select in levels， P-select in polymorphisms and cardiovascular disease. J Thromb Haemost， 2003， 1（8）：1718-1723 .

[7] Mega JL， Morrow DA， Lemos JA， et al. Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardio， 2008， 51（25）： 2422-2429.

[8] Grundys M. Pre-diabetes， metabolic syndrome， and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol， 2012， 59（7）：635-643.

[9] Desouza C， Hamel F， Bidasee K， et al. Role of inflammation and insulin resistance in endothelial progenitor cell dysfunction.Diabetes， 2011， 60（4）：1286-1294.

[10] Shah B， Sha D， Xie D， et al. The relationship between diabetes， metabolic syndrome， and platelet activity as measured by mean platelet volume：the National Health And Nutrition Examination Survey， 1999-2004. Diabetes Care， 2012， 35（5）：1074-1078.

[收稿日期：2017-12-18]endprint