王瑞华，靳 水，刘 艳，刘保平，韩星敏>

(郑州大学第一附属医院核医学科，河南 郑州 450052)

胃黏膜肠腔异位是小儿消化道出血常见原因之一，多见于小肠Meckel's憩室(Meckel's diverticulum，MD)或小肠重复畸形等，手术为其主要治疗方式，故术前明确诊断及定位对该病的治疗有重要意义。目前消化道出血的检查多使用胃镜和肠镜，但其对小肠病变的探查能力有限，一般难以探及异位胃黏膜引起的出血位置，另外异位胃黏膜发病高峰人群为儿童，依从性差，使用胃镜或肠镜诊断有一定困难[1]。99Tcm标记锝酸盐显像诊断小儿消化道出血尤其是异位胃黏膜所致的出血已经较为成熟[2-3]。本研究在术前进行SPECT/CT融合显像，并与手术所见进行对比，探讨该方法对病灶的术前定位诊断价值。

表1 断层融合显像与术中所见病灶位置

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月—2015年3月间我科异位胃黏膜动态平面显像阳性患儿25例，其中男14例，女11例，年龄0.7～14.0岁，中位年龄3岁。

1.3 图像分析 异位胃黏膜阳性显像的诊断标准：显像早期(30 min内)腹部出现相对固定的异常放射性浓聚灶，60 min内见浓聚灶位置及形态无明显变化。断层融合显像阳性标准：小肠内见局部放射性浓聚灶。所有图像均由2名核医学医师采用盲法进行评价，意见不一致时请上级医师会诊决定。

1.4 病灶定位 采用Cole分组法[4-5]将小肠分为6组：1组为十二指肠曲；2组为近段空肠，位于左上腹；3组为远段空肠，位于左腹中部近左髂窝，小肠走行方向为横行；4组为回肠上部，位于腹中央部偏右，为三四个垂直方向的肠曲；5组为回肠中部，位于右腹部肠曲，小肠走行亦多为垂直方向；6组为盆腔回肠，即回肠下部，于盆腔内聚集成团。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，断层融合显像所示位置与手术所示位置的一致性采用Kappa检验，Kappa值0～0.20为一致性微弱，0.21～0.40为一致性弱，0.41～0.60为一致性中度，0.61～0.80为一致性高度，0.81～1.00为一致性极强，检验水准α=0.05。

2 结果

25例接受断层融合显像的患儿中，17例阳性，8例阴性。17例阳性患儿均接受手术治疗，术中病理证实存在异位胃黏膜组织。断层融合显像与术中所见病灶位置见表1。断层融合显像示病灶位于3组远段空肠2例(2/17，11.76%)、4组回肠上部5例(5/17，29.41%)、5组回肠中部3例(3/17，17.65%)、6组盆腔回肠7例(7/17，41.18%)，见图1。术中见病灶位于3组远段空肠1例(1/17，5.88%)，4组回肠上部7例(7/17，41.18%)，5组回肠中部3例(3/17，17.65%)，6组盆腔回肠6例(6/17，35.29%)。14例(14/17，82.35%)断层融合显像所示病灶位置与术中所见相同，两者一致性高(Kappa=0.746，P<0.05)。

平面显像阳性而断层融合显像阴性的患者8例。断层融合显像示平面显像所示“病灶”4例位于右侧肾盂，1例位于阑尾炎手术切口(图2)，2例位于输尿管，1例为体外污染。

从注射显像剂开始进行单纯平面显像到获得异位胃黏膜显像结果需1 h；注射显像剂后20 min时行断层融合显像，到获得诊断结果结论需20 min。

3 讨论

小儿常见的消化道出血原因之一为小肠胃黏膜异位，但易漏诊。纤维内镜为诊断消化道出血的首选方法，但异位胃黏膜引起的出血多位于位置较深、变异较大的小肠，且以小儿多见，依从性较差，限制了其应用。SPECT异位胃黏膜显像可在功能上显示病灶位置，无创、简便、易行、灵敏度高，可为小儿小肠胃黏膜异位诊断的首选方法[2,6-7]。而SPECT/CT显像建立于SPECT基础上，是将SPECT和MSCT结合的一体化设备，不仅可提供SPECT功能信息，还可提供诊断CT的解剖信息，并将两者进行同机融合。SPECT/CT一方面可在功能和解剖上实现对功能病灶的准确定位，排除单独平面显像的假阳性可能，另一方面断层显像可在20 min末进行，较平面显像缩短了患者的等待时间。

图1 患儿男，21个月，便血原因待查，手术证实为异位胃黏膜 A.平面显像示下腹部放射性浓聚灶(箭); B.断层显像示放射性浓聚灶位于6组盆腔回肠区(箭) 图2 患儿女，9岁，腹痛，曾行阑尾切除术 A.平面显像示右中腹放射性浓聚灶(箭); B.断层显像示放射性浓聚灶位于手术切口处(箭)

小肠异位胃黏膜一旦诊断明确，多行手术治疗，因此，术前准确定位对手术有重要意义。本研究中，25例平面显像诊断异位胃黏膜阳性患者，17例患者经SPECT/CT断层融合显像诊断为阳性，将依据Cole小肠分组的病灶位置与术中所见病灶位置对比，14例完全一致，一致性高(Kappa=0.746，P<0.05)，术前基本完成了病灶的准确定位，一定程度可减少与外科手术相关并发症的发病率[8-9]。

既往异位胃黏膜平面显像是术前诊断的重要依据之一，其灵敏度很高，但特异度较低。SPECT/CT在排除平面显像的假阳性方面有重要意义，可提高单纯平面显像难以明确诊断的病变，提高其特异度。

在本研究中，平面显像阳性的患儿中8例经SPECT/CT融合显像为阴性。根据断层融合显像发现其原因分别为右侧肾盂显影、阑尾炎术后手术切口显影、输尿管显影及体外污染，提示采用断层融合显像可提高诊断的特异度，排除平面显像诊断的假阳性病灶。

本研究融合显像为阴性的8例患儿中，1例阑尾炎术后手术切口显影，平面显像显示病灶位置和临床症状均与异位胃黏膜常见病灶位置及临床症状类似，单纯平面显像难以鉴别；SPECT/CT融合显像见“病灶”为阑尾炎切除术手术切口，临床即给予对症治疗取得良好效果。故对于近期曾行腹部手术如阑尾炎等，如术后有Meckel's憩室相关征象且异位胃黏膜显像阳性时，建议进一步行SPECT/CT融合显像，以资鉴别。

在检查时间上，平面显像需要1 h动态采集图像才可得出诊断，时间较长，而断层融合显像，可在20 min平面显像出现可疑阳性病灶时进行断层采集，缩短检查时间，提高诊疗效率。核素异位胃黏膜显像诊断阳性病灶的标准是早期腹部出现相对固定的异常浓聚灶，建议在注射显像剂20 min时进行断层融合显像。

总之，异位胃黏膜SPECT/CT断层融合显像可同时在功能与解剖上对病灶进行准确定位，有利于术前鉴别诊断及病灶定位，具有可行性。

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2016.12.08