贺梦男 裴洁 逯艳 高晓博 王小兵

[摘要]目的：探讨上下耳轮角皮瓣在Nagata 二期耳廓再造颅耳角成形术中的应用及其临床效果。方法：2016年6月-2017年6月，对5例Nagata 一期术后3～6个月的先天性单侧小耳畸形患者进行了二期耳廓成形及颅耳角重建：将耳廓支架掀起，软骨支架置入颅耳沟，耳后筋膜包裹，在乳突区设计两长条形上下耳轮角皮瓣，于贴近颅耳沟处相互拉拢，交叉间断缝合，余创面植皮。结果：本组5例患者，随访6～12个月，5例患者上下耳轮角皮瓣均全部成活，耳廓与头颅侧壁约成30°夹角，形成清晰明显的颅耳沟，临床效果满意。结论：Nagata 二期耳廓再造术中应用肋软骨支架联合上下耳轮角皮瓣进行颅耳角重建可呈现满意的颅耳角结构，且操作相对简单，不增加手术次数，术后耳后皮片瘢痕挛缩率低，使其更具立体感，术后效果满意，值得临床推广应用。

[关键词]耳再造；局部皮瓣；颅耳角；整复外科手术；先天畸形

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0095-03

Application of Upper and Lower Helix Angle Skin Flap in Nagata Stage Ⅱ Ear Reconstruction

HE Meng-nan1，PEI Jie2，LU Yan1，GAO Xiao-bo1，WANG Xiao-bing1

（1.Department of Plastic Surgery，the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China；

2.Department of Plastic Surgery，Shanxi University Hospital，Taiyuan 030000，Shanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the application and clinical effect of upper and lower helix angle skin flap in Nagata Ⅱ auricle reconstruction. Methods We observed 5 patients who were diagnosed with congenital unilateral microtia and experienced Nagata stage Ⅰ operation. They underwent stage Ⅱ auricular forming and reconstruction of the cranioauricular angle from June 2016 to June 2017. Brief surgical procedure： lifted auricle scaffold， placed the cartilage scaffold in the cranial groove， and posterior auricular fascia encapsulated cartilage scaffolds.Two long strips of helix angle skin flap were designed in the mastoid region. Close to the cranial groove， draw each other， cross and suture. Skin graft on the remaining wounds. Results We followed up for 6-12 months. The clinical effect of all cases was remarkable. Skin flap survived. The angle between the auricle and the lateral side of the skull was about 30 degrees， and the cranial groove formed clearly and obviously. Conclusion The application of costal cartilage scaffold combined with upper and lower helix angle skin flap for reconstruction of cranioauricular angle in Nagata II ear reconstruction may present a more stereoscopic and satisfactory cranioauricular angle structure.The operation is relatively simple. It dose not increase the number of operation and it may low the rate of scar contracture after the operation. It is worthy of clinical application.

Key words： auricular reconstruction； local flap； cranioauricular angle； surgical repair； congenital malformation

在五官再造手術中，耳廓复杂、精致的三维立体结构使其成为最具挑战性的再造手术之一。上世纪50年代美国Tanzer[1]以自体肋软骨为再造耳廓支架材料分期行耳廓再造，开创了耳再造手术的新纪元，自此，众多学者对耳廓再造术进行了进一步探索及改进[2-5]，其中Nagata 二期耳廓再造术因其具有操作简捷、二期手术时间可自主选择、一期术后再造耳的轮廓即清晰可见等诸多优点而被广泛接受[6-8]。但Nagata 二期耳廓再造手术中耳后及乳突区创面采用整张游离皮片修复，术后常因皮片出现不同程度的瘢痕挛缩，造成颅耳沟变浅甚至消失，导致耳廓牵拉、变形、贴敷于耳后乳突区，使再造耳结构不清，外形欠佳，从而影响手术效果。

因此，为了形成理想的颅耳角，笔者科室在Nagata 二期耳廓再造术中采用肋软骨支架联合上下耳轮角皮瓣进行耳廓成形及颅耳角重建。首先上下耳轮角皮瓣的应用增强了颅耳沟的稳定性，使颅耳沟更加深刻，其次可以减少术后耳后创面游离皮片的挛缩率及瘢痕增生，从而使颅耳角度维持在30°左右，颅耳沟结构清晰、稳定，与健侧耳基本对称，同时减少了游离皮片的用量，术后临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共5例，男1例，女4例，年龄20～30岁（平均年龄25岁）。右耳3例，左耳2例。Ⅱ度小耳畸形患者2例，Ⅲ度小耳畸形患者3例。所有患者均已于笔者医院行Nagata 一期耳廓再造术，5例患者一期术后恢复尚可，乳突区皮肤正常，无外伤或其他手术遗留瘢痕，再造耳结构自然清晰。

2 手术方法

手术在全身麻醉下进行，患者头偏向健侧，充分暴露患耳，常規消毒、铺单，美蓝笔设计耳软骨基板掀起切开线：在距离耳廓支架3mm处设计一平行于耳轮的“C”形切开线；上下耳轮角皮瓣切开线：根据健侧颅耳沟长度，于距离耳廓支架3mm处设计两个相对、等大的长条形皮瓣，上耳轮角皮瓣蒂位于上耳轮角处，下耳轮角皮瓣蒂位于耳垂结合部下约1cm处，皮瓣长约2～3cm、宽约4～5mm（长宽比约为5：1～7：1）。拟使两皮瓣内旋、嵌插于颅耳沟后增加其稳定性，同时加深颅耳沟（见图1）。

沿设计的耳轮“C”形切口线切开，于纤维囊套外层分离并掀起耳廓支架达60°，反向分离耳后筋膜瓣，将三棱柱形的肋软骨支架放置于颅耳沟处缝合固定，使颅耳角维持在45°左右。翻转耳后筋膜瓣覆盖耳软骨支架及耳廓支架背侧耳轮软骨外露处，可吸收线间断缝合后于颅耳沟处行褥式缝合固定。

沿上下耳轮角皮瓣切口线切开皮肤及皮下组织，于浅筋膜层锐性剥离两皮瓣，形成相对、等大的上下耳轮角皮瓣（见图2），在操作时要注意解剖层次及手法，避免出现皮瓣层次深浅不一等影响皮瓣血运（尤其是皮瓣蒂部）。创面精细止血后将两皮瓣内旋、向颅耳沟处拉拢，使其相互推进、嵌插，反复调整两皮瓣的牵拉力度，以既不影响耳后筋膜血运又能形成清晰锐利的颅耳角为宜，用3-0丝线全层间断缝合两皮瓣交叉拼接处，以形成完整的长条形皮瓣嵌入并固定于颅耳沟（见图3），使颅耳角维持约30°～45°（具体角度以健侧颅耳角度为标准），保持颅耳沟的稳定性。皮瓣两侧创面覆盖取自胸壁全厚皮片，皮瓣与皮片相邻处用3-0丝线间断缝合。观察皮瓣的颜色，如未见明显异常，用酒精纱布将皮瓣与皮片一起打包加压（压力要适中，避免压力过大影响皮瓣血运），无菌外敷料包扎。

术后给予常规抗感染3～5d，术区定期换药，观察皮瓣颜色及成活情况，术后10d打开植皮加压包，观察无异常后拆除缝线。

3 结果

本组5例患者术后均未出现感染、皮瓣坏死、耳软骨支架外露等并发症，1例患者出现耳后皮片表皮脱落，经换药后痊愈，对手术结果无影响。随访5例患者，时间6～12个月（平均9个月），再造耳颅耳角清晰稳定，角度维持在30°左右，颅耳沟深刻，耳后皮片未见明显挛缩，且瘢痕不明显，与健侧耳基本对称，临床效果满意。

4 典型病例

某女，25岁，先天性右侧小耳畸形，Ⅱ度，参照Nagata法耳廓再造术行一期耳廓再造，术后恢复良好。一期术后4个月行二期颅耳角成形术：全麻下行耳廓支架掀起、肋软骨支架置入颅耳沟、耳后筋膜包裹，因患者耳廓较大，于据耳廓支架3mm处乳突区设计长约为3cm、最宽处为4～5mm的两长条形皮瓣，上耳轮角皮瓣蒂位于上耳轮角处，下耳轮角皮瓣蒂位于耳垂结合部下约1cm处。按设计切口线切开皮肤及皮下组织，于浅筋膜层向两侧锐性均匀剥离，形成两相对等大的上下耳轮角皮瓣。将两皮瓣向颅耳沟处拉拢，使其相互推进、嵌插，调整两皮瓣的牵拉力度后，用3-0丝线全层间断缝合两皮瓣交叉拼接处，形成一完整的长条形皮瓣嵌入并固定于颅耳沟，余创面植皮。用酒精纱布将皮瓣与皮片一起打包加压。术后皮片及皮瓣成活良好，颅耳角维持在30°左右，颅耳沟稳定，与健侧耳基本对称，耳后皮片未见明显挛缩，再造耳的实际功能及美学效果满意。见图4。

注：A.一期术前，先天性右侧小耳畸形，Ⅱ度；B.一期术后4个月及上下耳轮脚皮瓣设计示意图；C.二期术中皮瓣剥离后；D.二期术后即刻；E.二期术后6个月

图4 典型病例治疗前后

5 讨论

先天性小耳畸形是耳廓先天发育不良，常伴有外耳道闭锁、中耳畸形和颌面部畸形[9]。耳廓的缺失不仅影响患者生活质量及正常社交，而且会造成患者心理发育异常[10]。耳廓再造是改善此缺陷的重要手段之一。目前改良Nagata法耳廓再造术由于操作程序相对容易标准化，手术效果可控性和可重复性较高，在临床上得到了广泛的应用[6-8]。

Nagata 二期耳廓再造术通过置入肋软骨支架、筋膜覆盖，余创面植皮的方法形成颅耳角（正常人颅耳角度一般为30°～45°[9]）。而耳廓再造中颅耳角的形成是使其达到美学效果的关键环节之一。由于游离皮片具有易挛缩的特性，部分患者术后出现颅耳角逐渐变小甚至完全消失， 使再造耳明显向后牵拉、贴附、变形。为此，有学者采用人工材料作为耳后支架、筋膜包裹形成颅耳沟[11-12]，但该材料质地硬， 无活性，且存在一定的排异率及材料老化等问题[13-14]。有学者用两个三角皮瓣插入耳后沟代替耳后支架的方法重建颅耳角，但仅通过皮瓣不足以维持颅耳沟的稳定性[15]。

笔者科室综合比较多种颅耳角重建方法的优缺点后，采用肋软骨支架联合上下耳轮角皮瓣的术式进行颅耳角重建，并取得了满意的效果。其主要优势：①上下耳轮角皮瓣的设计相对灵活、取材方便，就近切取皮瓣，局部活动度好，不会增加切口数量，且耳廓及乳突区有耳后动脉和颞浅动脉相互吻合形成的血管网，血液供应比较丰富[9，16]，为皮瓣的设计和形成提供了安全的基础；②上下耳轮角皮瓣插入颅耳沟处为再造耳的竖起增加了辅助支撑力，增强了颅耳角的稳定性；此外，长宽比约5：1～7：1的两皮瓣在颅耳沟处相互嵌插缝合时给予适度的牵拉力，保证了颅耳沟的深度；③上下耳轮角皮瓣在弥补了游离皮片易挛缩缺陷的同时打断了皮片的连续性，中断了瘢痕纤维化沿一个方向的拉力，减少了皮片的挛缩率，使颅耳角度维持在30°左右，形态稳定可靠；④耳后创面所植皮片取自前次胸壁切口处，在取皮同时也可切除遗留的瘢痕，不增加附加切口。此外，上下耳轮角皮瓣的插入，减少了耳后创面的植皮量，缩短了胸壁取皮处伤口的长度。上下耳轮角皮瓣虽小，但对于维持再造耳的颅耳角度有着独特而可靠的效果。

为了避免术后皮瓣的血运障碍，术中应特别注意：在分离上下耳轮角皮瓣时要熟练操作、手法轻柔、层次准确，保护皮瓣边缘及蒂部，避免皮瓣分离层次深浅不一等问题。本术式对乳突区皮肤要求较高，不适用于耳后乳突区有严重瘢痕的耳廓缺失患者。本次研究病例数仍较少，还需要大量的临床案例。

综上，肋软骨支架联合上下耳轮角皮瓣进行Nagata 二期颅耳角重建，术后颅耳角结构稳定，颅耳沟清晰，与健侧耳基本对称，皮片挛缩不明显。不增加手术次数及住院时间，患者满意度较高，是一种较为理想的颅耳角成形方法，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2018-08-15 [修回日期]2018-09-17

编辑/朱婉蓉