杨 薇 张 洁

1.北京积水潭医院(100035)；2.中南大学湘雅三医院

剖宫产是临床常用手术方式，但术后局部疼痛剧烈，影响产妇术后恢复，因此选择合理的麻醉方式和药物尤为关键[1]。目前剖宫产手术使用的麻醉方式多以硬膜外麻醉为主，能发挥出药物用量小、起效快、阻滞完全、对循环系统影响小等优势[2]。近年来，盐酸氢吗啡酮和甲磺酸罗哌卡因作为妇科麻醉镇痛的常用药物，日益备受学者们关注与重视，但两者联合用药对剖宫产术协同作用目前尚未定论[3]。基于此，本研究观察了盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产手术中的可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择本院2013年6月—2017年12月收治的剖宫产手术产妇为研究对象。均为足月单胎初产妇，愿接受硬膜外麻醉剖宫产手术；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无椎管内麻醉禁忌证，且对麻醉药物耐受性较好；均自愿签署知情同意书。排除术前已应用其他抗炎药物或麻醉药物者；合并胎盘早剥、巨大儿、胎儿宫内窘迫、前置胎盘等产科复杂情况者；合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；存在语言、沟通交流障碍、认知功能障碍或精神疾病者；合并妊娠期高血压或原发性高血压者；伴有相关药物过敏史者；具有睡眠呼吸暂停综合征病史者；伴有心律失常、哮喘或晕动病者。应用随机数字表法将宫产手术产妇随机分成对照组和观察组。

1.2 麻醉方法

两组孕妇均常规监控心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度等指标，开放静脉通道，在L2～3椎间隙穿刺行硬膜外麻醉，硬膜外头侧置入3 cm导管，取仰卧位，面罩吸氧，同时应用1.6%利多卡因(成都第一制药有限公司，10 ml/剂)3 ml。手术开始需在感觉组织平面达至T6后，若未达至T6可单次追加1.6%利多卡因10～15 ml硬膜外腔。术毕缝皮前通过硬膜外导管注射盐酸氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司，10 mg/剂)0.3 mg；然后两组分别连接镇痛泵：①观察组连接0.2%甲磺酸罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司，10 ml/剂)150 ml，对照组接生理盐水150 ml。最后两组均静脉注射盐酸甲氧氯普胺(国药集团容生制药有限公司，10 mg/剂)10 mg，同时在孕妇视觉模拟量表(VAS)评分>4分时，肌内注射盐酸曲马多(上海旭东海普药业有限公司，100 mg/剂)，每次100 mg。两组硬膜外自控镇痛均持续至术后48 h，背景输注3 ml/h，自控剂量每次2 ml，锁定时间15 min，最高限量15 ml/h。

1.3 观察指标

①产妇疼痛评分:应用VAS评分评价两组术毕及术后4、8、12、24 h产妇疼痛，范围为0～10分，分数越低产妇疼痛越轻微。②血清炎症因子水平：两组术前及术后4、12、24、48 h，抽取空腹静脉血5 ml，离心取血清，应用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)和白细胞介素-6(IL-6)水平。③观察两组术后呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

对照组50例，年龄(29.1±5.3)岁(22～37岁)；孕周(39.5±1.3)周(38～41周)，体重(63.5±8.7)kg(45～88kg)；ASA分级为Ⅰ级19例，Ⅱ级31例。观察组50例，年龄(29.7±5.4)岁(22～38岁)，孕周(39.5±1.3)周(38～41周)，体重(62.8±8.5)kg(46～89kg)；ASA分级为Ⅰ级21例，Ⅱ级29例。两组上述资料比较未见差异(P>0.05)。

2.2 两组产妇疼痛评分比较

产妇疼痛VAS评分术毕和术后24 h两组比较无差异(P>0.05)；术后4、8、12、24 h观察组均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 两组血清炎症因子水平比较

血清TNF-α、IL-10和IL-6水平术前两组比较无差异(P>0.05)；术后4、12、24、48 h观察组均较术前提高，且均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 两组术后不良反应发生情况比较

两组术后呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留发生率及不良反应总发生率比较未见差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组产妇疼痛VAS评分比较(分，

*与对照组比较P<0.05

表2 两组血清炎症因子水平比较

*与术前比较#与同期对照组比较P<0.05

表3 两组术后不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

手术创伤和子宫收缩均能造成产妇剖宫产术后疼痛，不仅能进一步引起产妇抑郁、焦虑等不良情绪，还能刺激产妇出现交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多等情况，进而对机体泌乳素分泌过程产生抑制，致使泌乳减少，不利于产后母婴康复[4]。腰硬联合麻醉作为剖宫产首选麻醉方式，具有腰麻和硬膜外麻醉两者的优势，可便于麻醉药物在硬膜外追加，灵活控制手术时间，能实现较佳肌松效应和较理想麻醉效果[5]。盐酸氢吗啡酮属于新型吗啡半合成衍生物，硬膜外注射能迅速通过血脑屏障，起到吗啡8～10倍的镇痛效果[6]。蓝国海[7]研究证实，盐酸吗啡和盐酸氢吗啡酮均具有前列腺电切术后硬膜外镇痛效果，但后者在术后6 h内镇痛效果更明显，术后6 h后两者镇痛效果逐渐相近。可能是由于盐酸氢吗啡酮短时间内镇痛效果高于盐酸吗啡，但其半衰期较小，故镇痛持续时间较短[8]。

甲磺酸罗哌卡因属于新型长效局麻药物，常被用于硬膜外术后镇痛，且其心血管系统和中枢神经系统毒性轻微，不会对患者术后下肢运动功能造成影响[9]。周述芝等[10]报道表明，膝关节镜手术患者关节腔内注射氢吗啡酮能显著提高罗哌卡因的镇痛效果，包括降低术后VAS评分和延长术后镇痛持续时间。这也与本研究中部分结果相类似，观察组术后4、8、12、24 h产妇VAS评分均低于对照组，说明盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因应用较单纯盐酸氢吗啡酮更能明显减小疼痛评分，从而有效缓解术后疼痛。

刘淑香等[11]研究发现，剖宫产产妇术后疼痛与机体炎症反应具有明显相关性，剖宫疼痛能改变产妇内分泌状态，促进炎症因子合成与分泌，炎症疼痛时间或加剧疼痛，同时炎症因子过多分泌能引起机体形成疼痛刺激，造成过度应激反应，出现免疫功能紊乱。TNF-α属于激活的巨噬细胞产生的炎症因子，能很好地反映出机体炎症反应程度[12]；IL-6作为重要的免疫调节因子和炎症介质，能参与到机体创伤愈合和炎性反应过程[13]；IL-10是主要由Th2淋巴细胞合成产生的抗炎细胞因子，能对IL-6促炎细胞因子的合成起到抑制作用，可发挥免疫抑制和免疫刺激的双重作用[14]。本研究结果中，观察组术后4、12、24、48 h血清TNF-α、IL-10和IL-6水平均低于对照组，表明盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉在减轻产妇炎症反应方面优于对照组。这也与罗良英等[15]研究结果相一致，骨科手术后硬膜外自控镇痛使用盐酸氢吗啡酮联合罗哌卡因，较接受盐酸吗啡联合罗哌卡因镇痛更能降低IL-6、单核细胞趋化因子蛋白(MCP-1)等炎症介质水平。

本研究两组术后呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留发生率及不良反应总发生率比较无差异。说明剖宫产硬膜外麻醉应用盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因，未增加不良反应。

综上所述，在剖宫产手术中应用盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉，能明显减轻产妇术后疼痛，降低术后炎症反应，且安全性较好。