胡小燕 黄燕 马海萍 顾蕊欣 艾琼琼

[摘要] 目的 分析品管圈在提高危重症患者电子护理文书合格率中的应用效果。 方法 以我科2017年1月～2018年6月的20名护理人员作为观察对象，采用自身前、后对照实验设计，比较品管圈实施前、后电子护理文书书写合格率、认知度、书写时间。 结果 与实施前相比较，品管圈实施后护理人员电子护理文书书写合格率及认知度得分更高（P<0.05），而书写时间则明显更短（P<0.05）。 结论 品管圈能有效改善护理人员对危重症患者电子护理文書的认知情况，从而提高书写合格率，并缩短书写时间。

[关键词] 品管圈;危重症;电子护理文书;书写

[中图分类号] R47          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0161-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of the quality control circle in improving the qualified rate of electronic nursing documents for critically ill patients. Methods The 20 nursing staff from January 2017 to June 2018 in our department were selected as observation objects. The design of before and after control was used to compare the qualified rate， cognition degree， and writing time of the electronic nursing documents before and after the application of quality control circle. Results After the application of quality control circle， the qualified rate and cognition degree were higher than those before（P<0.05）， while the writing time was significantly shortened（P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the cognition of nursing staff on the electronic nursing documents of critically ill patients， thereby improving the qualified rate and shortening the writing time.

[Key words] Quality control circle; Critical illness; Electronic nursing documents; Writing

护理文书是护理人员在护理工作中所形成的相关文字、符号、图表等资料的总称，其书写质量是护理人员业务能力、责任心及工作质量的直接反映[1-4]。随着信息技术时代的到来，电子护理文书的应用也日益广泛[5，6]。危重症患者病情变化快，需要记录的护理指标较多，容易出现书写不合格的情况。品管圈是指同一工作场所且工作性质相类似的人员共同组成的小集体，并主动从事于品质管理的一种活动[7，8]。我院通过品管圈对危重症患者电子护理文书的书写进行干预，取得显著的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年6月期间我科共有护理人员20名，均为女性，年龄22～39岁，平均（23.59±6.14）岁，工作年资2～19年，平均（10.45±2.87）年，职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师6名，护士10名。所有均为本科室固定工作人员，排除实习和进修、转科护士。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组  采取自愿原则确定圈员，成立品管圈小组。辅导员为副主任护师，硕士学位，全圈共有主管护师3名，护师6名，护士10名，均为本科生。圈员投票选举圈长，圈长负责分配成员任务;其余成员根据年资分别承担资料收集、临床实施、统计分析、进展记录等工作。活动正式开始前，由圈长带领全部圈员学习品管圈相关知识。学习结束后即按照预期计划对20名护理人员的护理文书进行干预，定期反馈。保证实验方案的切实可行。

1.2.2 确定主题  在品管圈圈会上全体成员通过头脑风暴法，集体讨论确定圈名为“携手圈”，同时列出本科室危重症患者存在的主要问题，根据“上级政策、重要性、迫切性、圈能力”选题四要素，最终确定以“提高危重症患者电子护理文书合格率”为活动主题。

1.2.3 现状调查  随机抽取2015年1～6月本科室危重症患者电子护理文书100份，参考《江西省病例书写规范》、院内《护理文书质控考核标准》等相关文书规范为标准，电子护理文书总分为100分，漏记录、记录错误等分别计一次缺陷（扣1～3分不等）。另通过对2015年1～6月我院护理文书信息系统中“护理文书自动质控”项目中筛查出的不合格例数进行回顾性查检，得出每月电子护理文书不合格例数平均为83例/月。同时访谈20名责任护士，了解影响电子护理文书合格的原因，根据80/20原则，找出占不合格总数79.8%的前5项电子护理文书项目，作为本次品管圈活动主要改善的重点。

1.2.4 设定目标值  目标值=现况值+改善值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）。通过所有圈员自行评价，圈能力为65%。因此，目标值=83-（83×0.798×0.65）=40（例）。降幅=（现况值-目标值）/现况值×100%，即降幅=（83-40）/83×100%=51.81%。

1.2.5 要因确认  确定目标后，圈员通过鱼骨图根因分析及现场讨论确定要因，找出真因及非真因。

1.2.6 制定整改措施  所有圈员针对要因，通过头脑风暴法积极寻找整改措施，就整改对策的可行性、重要性、圈能力等指标进行圈名评估，按照80/20原则制定整改措施，具体包括：①制定《电子护理文书宝典》：对电子护理文书的规范要求和质控点进行分析和汇总，并制成电子档和纸质手册《电子护理文书宝典》，对科室护理人员进行统一培训，促进护理人员对电子护理文书相关要求的掌握。②修改班次职责：责任护士与另一名护士在下班前对电子护理文书共同进行检查，以此形成交叉监控。③制作《终末质量检查量表》：将各班次电子护理文书应完成的项目进行汇总，并制作成表格，护士在下班前通过表格进行对照检查，防止遗留的出现。④对绩效考核方式进行修改：对于未检出的问题，在绩效考核扣分时，本人占70%，复查者占30%。在每月底将电子护理文书的绩效考核结果通知到个人，由2名绩效考核人员将每个人电子护理文书的扣分及全科室排名情况进行汇总，在保障个人隐私的前提下使每位护理人员均知晓排名情况，引起其重视。⑤加大普法知识的宣传：组织科室所有护理人员对《医疗事故处理条例》及相关案例进行学习，提升护理人员的法律知识，增强其自我保护意识。⑥案例教学：搜集我院近两年电子护理文书书写不规范导致败诉的纠纷案例，邀请法律事务人员对科室所有护理人员进行案例相关知识的讲解。⑦组织经验交流：组织电子护理文书质控分数扣分较低的成员在全科范围内进行一次经验交流，重点帮助年资低的护理人员完善改进电子护理文书技巧。

1.3 观察指标

品管圈实施前、后护理人员电子护理文书书写合格率和电子护理文书认知度、书写时间。电子护理文书书写合格率根据本院自制的《护理文书质控考核表》进行质控评分，本质控考核评分项目包括体温单5分，医嘱单5分，护理记录单40分，护理评估单20分，健康教育记录单5分，护理计划单10分，输血记录单5分，基本要求10分，总分为100分，每位护士在品管圈实施前、后分别书写5份不同病种的危重症患者的电子文书用以检查，统计5份文书的总分，计算每份的平均分，当平均分≥90分时即判定为合格。电子护理文书认知度采用本院自制问卷进行调查，问卷内容包括规范要求、质控要点等，总分100分，得分越高表示认知度越好。

1.4 统计学处理

所有数据均由SPSS18.0统计学软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈实施前、后电子护理文书书写合格率比较

品管圈实施前电子护理文书书写合格率为70%，实施后为95%。品管圈实施后护理人员电子护理文书书写合格率明显高于实施前（χ2=4.33，P<0.05）。

2.2 品管圈实施前、后电子护理文书认知度、书写时间比较

与实施前相比较，实施后护理人员电子护理文书认知度得分更高，而书写时间则明显更短，见表1。

3 讨论

电子护理文书是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，能有效避免传统纸质护理文书字迹不清、刮痕明显、页面不整洁、纸张凌乱等情况，使护理文书整体美观度更高，同时还有效节约了纸张，并降低管理成本，且查询和使用也更为方便[9-11]。但电子护理文书在给护理人员的工作带来方便的同时，也对护理人员的录入记录形成了更高的要求，如电子体温记录单的录入界面是由多个独立的窗口组成，护理人员只需通过窗口列表选项录入数据即可，而体温曲线图则是由后台自动生成，故不能直观体温单的全貌，若录入时疏忽大意或录入后未预览查看核对，以及书写护理记录时使用的模板未根据患者的实际情况进行修改等，均会影响到电子护理文书的客观性、真实性和准确性。危重症患者病情变化快，需要记录的指标较多，电子护理文书不合格率较高，发生法律纠纷的几率更大[12]。

品管圈为一种持续性的质量管理模式，其采用科学的方法进行原因分析，并找出最根本的原因，针对要因制定对策及实施对策，通过效果确认和评价，取得了十分显著的成效[13-15]。本组资料中，20名护理人员品管圈实施前电子护理文书书写合格率为70%，实施后为95%，实施后明显高于实施前（P<0.05），说明品管圈能有效提高护理人员对危重症患者电子护理文书的书写质量。品管圈实施前护理人员电子护理文书得分为（89.13±6.29）分，实施后为（95.37±4.56）分，实施后明显高于实施前（P<0.05），说明品管圈能有效提高护理人员对危重症患者电子护理文书的认知。品管圈实施前护理人员电子文书书写时间为（7.09±1.45）min/份，实施后为（5.58±1.26）min/份，实施后明显短于实施前（P<0.05），说明品管圈能有效缩短危重症患者电子护理文书的书写时间。究其原因，通过品管圈活动，全体圈员重点查找危重症患者电子护理文书产生缺陷的原因，并进行归因分析，寻找导致电子护理文书缺陷的真正原因，同时制定相关手册及量表，并对护理人员进行培训等，使存在的问题及时得到纠正，增强护理人员对危重症患者电子护理文书的认知，从而提高书写合格率，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 杨富，秦薇，方芳，等.上海地区医院护理文书使用现况调查与分析[J].上海护理，2017，17（5）：17-20.

[2] 潘桂琼，梁淑明，李美琼，等.应用品管圈降低护理文书书写缺陷率的实践研究[J].国际医药卫生导报，2017， 23（14）：2304-2306.

[3] 张勤颖，卢岚敏，张丽萍.电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J].山西医药杂志，2014，43（4）：444-447.

[4] 许健，赵艳燕，丁艳萍，等.电子护理文书环节质控存在的问题分析与对策[J].中国实用护理杂志，2015，31（4）：304-306.

[5] 遆甜，惠娜，南雨.电子护理文书系统在临床应用中的优点与缺陷[J].中国实用护理杂志，2014，30（s1）：222.

[6] 唐系甜，古文珍，钟桂兴.电子审核系统在提升手术护理文书质量控制效率中的应用[J].全科护理，2016，14（31）：3313-3315.

[7] 陈代秀，卜建惠，徐鸿艳.品管圈活动在降低对精神科患者危险品接触率的应用分析[J].当代医学，2018，24（7）：89-90.

[8] 邹云.品管圈活动在ICU护理中的应用效果观察[J].当代医学，2015，21（36）：120-121.

[9] 廖锦钗，张萍，邢庆兰.电子护理文书质量控制现状及展望[J].东南国防医药，2016，18（1）：73-74.

[10] 冀文妮，黄秋月，罗素英，等.中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策[J].中国医药科学，2016，6（10）：216-218.

[11] 陈仕娜，李爱梅，吳小丽，等.临床电子护理文书书写常见问题及改进措施[J].实用临床护理学杂志，2016，1（7）：156.

[12] 姚位琴，王红，潘小宁.持续质量改进对改善危重症护理文书质量的影响[J].当代护士，2015，（11）：171-173.

[13] 叶凤丽，梁莉，张贺真，等.品管圈在急诊护理文书改进中的应用[J].国际护理学杂志，2016，35（2）：248-251.

[14] 冯仕娜，谢慧琴，任婉玲.品管圈活动在手术室护理文书质量持续改进中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（6）：913-915.

[15] 唐洪钦，徐纪玲，焦培培，等.品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果[J].中国病案，2014，15（5）：20-22.

（收稿日期：2018-09-07）