钱旭胜 连乐燊

[摘要]目的 探讨防误吸干预在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）无创通气（NIV）患者中的应用效果。方法 选取2016年4月～2018年4月我院呼吸内科住院的60例AECOPD具有NIV指征患者，按入院顺序分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组予常规治疗及无创双水平正压通气治疗。治疗组在对照组基础上采取防误吸干预措施：①半坐位通气、进食；②防胃食管返流；③口腔护理；④低头吞咽；⑤吞咽流质时使用凝固粉。疗程10 d。观察两组临床效果、慢阻肺自我评估问卷（CAT）评分、动脉血气分析指标[氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]及住院时间。结果 治疗组临床效果优于对照组（P<0.05）；治疗组治疗后CAT评分低于对照组（P<0.01），PaO2高于对照组（P<0.01），而PaCO2低于对照组（P<0.01）；治疗组住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 防误吸干预能提高AECOPD患者NIV的效果，改善AECOPD症状及血气分析指标，缩短住院时间，值得临床推广应用。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病急性加重期；无创通气；防误吸；血气分析

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0076-03

[Abstract] Objective To observe the effect of anti-aspiration intervention on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） patients with non-invasive ventilation （NIV）. Methods From April 2016 to April 2018， 60 AECOPD in-patients with NIV were selected and divided into treatment group and control group by in hospital order， 30 cases in each group. The control group was received conventional treatment and NIV with BIBP model. On the basis of the control group， the treatment group was adopted the preventive measures of anti-aspiration： ①half sitting while ventilating and eating； ②anti-GRED； ③oral nursing； ④lowering head while swallowing； ⑤using solidifying powder while swallowing liquid. The course of treatment was 10 days. The clinical effect， CAT score， arterial blood gas analysis（PaO2， PaCO2）and the hospitalization time were observed. Results After the treatment， the clinical effects of the treatment group were better than those of the control group （P<0.05）. The treatment group′s CAT score was lower than that of the control group （P<0.01）， while PaO2 was higher than that of the control group （P<0.01） and PaCO2 was lower than that of the control group （P<0.01）， and hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anti-aspiration intervention can improve the clinical effect of AECOPD patients with NIV， it can improve AECOPD symptoms and arterial blood gas analysis index and shorten hospitalization time. It is worthy of clinical reference.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Non-invasive ventilation； Anti-aspiration； Arterial blood gas analysis

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性气道炎症疾病，患者常反复急性加重而住院，部分患者急性加重时合并有呼吸衰竭，而无创通气（NIV）是各种呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴2型呼吸衰竭的有效治疗手段[1]，有效的NIV可以在短时间内改善血气，减轻症状及稳定生命体征，缩短住院时间，因此研究导致NIV失败的相关因素并进行干预，以保证有效的NIV至关重要。研究表明，误吸是导致NIV失败的主要因素[2]，而且误吸在AECOPD患者中极常见，这是因为行NIV时，由于部分气流进入消化道，容易引起腹胀、返流[3]，可以导致误吸；而且AECOPD患者由于气促，吞咽过程也容易引起误吸。而目前尚无探讨防误吸干预在AECOPD患者NIV中的应用效果，本研究探讨防误吸干预措施对AECOPD患者NIV的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年4月～2018年4月我院呼吸内科住院的AECOPD具有NIV指征的60例患者。纳入标准：①病例诊断符合指南标准[1]：根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。有相关临床表现、危险因素接触史、体征异常的患者进行肺功能检查，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70% 即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后即可诊断。②参照专家共识[4]，具有NIV的指征：呼吸频率>24次/min；用辅助呼吸肌；中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）；氧合指数<200 mmHg。排除标准：具有下列NIV的禁忌证：昏迷、无自主呼吸、气道保护能力差、合并严重的其他器官衰竭、颈面部创伤畸形、腹部手术患者、上呼吸道梗阻、气道分泌物多或排痰障碍。按照入院顺序随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组中，男21例，女9例；平均年龄（67.9±7.2）岁；平均病程（17.7±5.4）年。治疗组中，男19例，女11例；平均年龄（67.7±6.8）岁；平均病程（17.9±6.2）年。两组的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1对照组采用常规治疗 ①持续 2 L/min低流量吸氧（NIV时除外）。②使用头孢曲松钠2 g，静脉注射，2次/d，过敏者使用左氧氟沙星0.5 g 静脉滴注，1次/d。③复方异丙托溴铵溶液0.5 mg/2.5 ml，氧驱雾化吸入，3次/d。④NIV均使用凯迪泰FLEXO ST30-H，模式：S（同步）/T（控制）；参数：吸气相压力（IPAP）由8 cmH2O逐渐调高至16 cmH2O或达到患者能耐受最大压力值，呼气相压力（EPAP）为4 cmH2O，备用频率16次/min，吸气灵敏度及呼气灵敏度均设为自动，吸气比例设置为30%。每天予NIV 8 h。疗程10 d。

1.2.2治疗组采用常规治疗+防误吸干预措施 治疗组在对照组基础上采取防误吸干预：①通气及进食时采取60℃半坐位，进食后至少0.5 h以上方能平卧。②防胃食管返流：予奥美拉唑肠溶胶囊，20 mg，1次/d以及多潘立酮片，3次/d。③每日予口腔護理2次。④嘱患者低头吞咽。⑤饮水或食用流质食物时使用凝固乐食物凝固粉，每100 ml液体加2茶匙凝固粉。疗程10 d。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效标准[5] 显效：咳嗽，咳痰，呼吸困难等症状及肺部啰音基本消失或达到平常基线水平，血气指标基本正常。有效：上述临床表现明显减少，血气显著好转，仍未恢复基线水平。无效：无好转或者加重。

1.3.2慢阻肺自我评估问卷（CAT）评分[1] CAT评分被指南推荐用于COPD患者状态的评估，涉及咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、活动、情绪、睡眠、精力8个方面，每个方面0～5分，总分0～40分，得分为0～10分被评定为轻微影响，11～20分为中度影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响[1]。评分改变>2可提示具有临床意义[1]。

1.3.3血气分析 观察动脉血气分析中氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2），分别于第一次无创通气治疗开始时及最后一次无创通气治疗结束时采血，每次采血2 ml，使用选择性电极法测定。

1.3.4住院时间 观察两组的住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床治疗效果的比较

治疗组临床治疗效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组CAT评分及住院时间的比较

两组治疗前的CAT评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组CAT评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），治疗组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组血气分析的比较

两组治疗前的PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.01）；治疗后两组PaO2均比治疗前提高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），治疗后两组PaCO2均比治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）（表3）。

3讨论

指南推荐AECOPD出现呼吸衰竭者使用NIV [1]，有效的NIV治疗可在短时间内改善AECOPD患者血气指标，改善呼吸困难等症状及稳定生命征；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率[4]。因此，寻找可能导致NIV失败的因素并予干预，保证NIV的成功，对于提高AECOPD效果非常重要。

影响NIV成功率及治疗效果的因素有多种，误吸是其中常见的因素[3]。吞咽时的食物、口腔及上气道分泌物以及胃内容物返流等进入到下呼吸道称为误吸[6]。COPD患者多为老年人，由于组织退化及神经反射迟钝，其误吸发生率可达30%，且年龄越大误吸发生率越高[7]。多个研究发现COPD患者发生误吸率较高，如杨晶等[8]、刘玉春等[9]分别调查98例、156例高龄患者误吸的高危因素并做分析，得出结论，COPD是发生误吸的高危人群。分析原因是COPD急性加重时呼吸气促，吞咽过程中容易误吸；在进行NIV，由于部分气流进入消化道，会导致腹胀、返流，更容易引起误吸[2]。反复误吸加重气道炎症，直接影响转归预后，因此防止AECOPD患者的误吸对保证无创通气NIV效果至关重要。

本研究采用防误吸干预措施，其作用如下：①半坐位进食，相对卧位进食能减少胃内容物返流以及吞咽时引起的误吸[10]。②研究表明卧位通气比坐位通气误吸发生率更高，卧位时间越长，越容易误吸[11]，因此采取坐位通气有助于减少误吸。③胃食管返流是COPD急性加重的独立危险因素[12-13]，且NIV时容易导致胃肠胀气，诱发或加重返流，奥美拉唑及多潘立酮片能有效防止胃食管返流[14]，有助于防止误吸。④口腔护理能清除口腔及上气道分泌物、定植细菌及食物残渣，减少口腔及上气道下漏的误吸[10]。⑤低头吞咽使会厌软骨能有效的遮盖住喉部的上口[15]，能减少误吸。⑥吞咽流质食物时更易误吸，凝固液体食物能降低误吸率[10]。本研究结果表明，AECOPD使用NIV时，采取上述防误吸干预措施，能提高AECOPD整体效果，改善血气分析，缩短住院时间，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-80.

[2]付宜静，延峰.无创通气治疗呼吸衰竭失败的原因分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（31）：3903-3904.

[3]吴顺琴、周艳萍.无创通气治疗呼吸衰竭并发腹胀原因分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（4）：369-370.

[4]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98.

[5]王荣国，李兴华.内科疾病诊疗标准[M].上海：上海科学技术文献出版社，1993.

[6]Lanspa MJ，Jones BE，Brown SM，et al.Mortality and disease severity of patients with aspiration pneumonia[J].J Hosp，2013， 8（2）：83-90.

[7]Omari TI，Kritas S，Cock C，et al.Swallowing dysfunction in heathy older people using haryngeal pressure-flow analysis[J].Neurogastroenterol Motil，2014，26（1）：59-68.

[8]杨晶、田小京、刘玉春，等.老年患者误吸及其危险因素的研究[J].中华中医药学刊，2005，11（10）：24-25.

[9]刘玉春，库洪安、赵玉香，等.老年人误吸的危险因素及对误吸认知的调查[J].中华护理杂志，2004，39（1）：26-27.

[10]王园，宫玉翠，孙妃娥.慢性阻塞性肺疾病急性发作期病人误吸的护理现状[J].全科护理，2015，12（26）：2570-2573.

[11]Meng K，Li Y，Li S.The survey on implementation of evidence based nursing in preventing ventilator associated pneumonia and the effect observation[J].Cell Biochem Biophys，2015，71（1）：375-381.

[12]Hurst JR，Vestbo J，Anzueto A，et al.Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2010，363（12）：1128-1138.

[13]Martinez CH，Okajima Y，Murray S，et al.Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease insubjects from COPDGene cohort[J].Respir Res，2014，15：62.

[14]蔡金朋.奧美拉唑联合多潘立酮治疗哮喘合并胃食管反流病临床分析[J].海峡药学，2017，29（12）：155-156.

[15]张俊娣.低头吞咽法用于偏瘫患者进食的观察[J].天津护理，2005，13（5）：291.