医患纠纷的经济学分析及对策

2018-02-20李丽薛武军

中国现代医生 2018年32期

李丽　　薛武军

[摘要] 医患纠纷是由于患者在医院就医期间发生的许多问题导致的一种不和谐人际关系的外在表现。近年来，呈现不断上升的趋势。本文用经济学原理，通过经济模型，分析医患纠纷的经济学内涵，以此为基础提出医患纠纷的解决方案，以维护医疗环境及社会的和谐稳定，为我国经济建设做出医疗行业的贡献。

[关键词] 医院；患者；纠纷；经济学

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0146-04

Economic analysis and countermeasures of doctor-patient disputes

LI Li XUE Wujun

The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， China

[Abstract] The doctor-patient dispute is an external manifestation of a disharmonious interpersonal relationship caused by many problems that occur during the patients' visit to the hospital. In recent years， this phenomenon has witnessed an increasing trend. This paper uses economic rationales to analyze the economic connotation of doctor-patient disputes through economic models. Based on this， the solutions for doctor-patient disputes are proposed， so as to maintain harmony and stability of the medical environment and the society， and contribute to the medical industry for China's economic construction.

[Key words] Hospital； Patients； Dispute； Economics

医患糾纷是由于患者在医院就医期间的许多问题导致的一种不和谐人际关系的外在表现。近年来，呈现不断上升的趋势，已经成为影响社会安定、困扰医院发展的一个挥之不去的阴影。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类人群：医师和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”[1]。现在，这种关系在相互依存中加入了杂音，成为不和谐的表现。

医患关系是社会中最重要的人际关系之一。医患之间是相互依存、密不可分的关系。医学因疾病而发展，医生因患者而生、而长，失去患者也就失去了医生生存的条件。而患者生病也要医生救治才能摆脱病魔、恢复健康，没有医生的帮助，患者的健康和生命也就失去了有效的保障。因而，医患关系应该成为社会中最和谐的人际关系之一。但如今，医患关系却越来越紧张。据调查，全国有73%的医院出现过患者及家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；77%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院、且不交纳住院费用的情况；61%的医院发生过患者去世后，患者家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况。医患关系中出现的这些问题，是在特定环境下产生的不正常现象[2]。正因为如此，医患关系才为大家所关注，才需要我们着力去解决。

客观地看，医院是一种敏感、高风险行业，医护人员因其岗位和工作性质的特殊性而承担了人命关天的责任，面临着因突发事件累及人命的风险[3]。本文用经济学原理，通过经济模型，分析医患纠纷的经济学内涵，以此为基础提出医患纠纷的解决方案，以维护医疗环境及社会的和谐稳定，为我国经济建设做出医疗行业的贡献[4]。

1 纠纷产生的原因及结果的经济学分析

一般地说，医患纠纷有三方当事人：患者、医院、医院上级管理机关。其中患者与医院的关系最为紧密，也是纠纷的直接当事人。上级管理机关因其与医院的管理关系而天然具有相关连带责任。在纠纷发生之前，医院与患者的关系是相互依存、互利共赢的关系，二者此时形成了一种事实的契约关系。作为“社会人”的双方为了自己的利益结为相互关联体。在医治过程中或结束后，由于各种原因，医患关系发生了变化，发生医疗纠纷后，医者成为被告，患者成为受害者，进而成为原告，二者转变为纯粹的“经济人”，相互间的关系由契约关系转型为对立面，成为并按“经济人”的行为方式完成着医患纠纷的所有程序[5]。

1.1 纠纷产生的原因

医患产生纠纷的原因是多方面的，既有医方的因素，也有患方的因素，同时也存在医院上级管理机关的因素，应予以综合分析。

1.1.1 医方因素第一、我国的医疗行业投入失衡，医疗资源大多集中在大都市，农村卫生机构条件简陋，水平不高，群众信任度差[6]。有些三甲医院设计门诊量为每天3000人次，而实际每天接诊患者10 000多人次，这就意味着医生多出3倍的工作量，也意味着就诊患者的实际就诊时间减少了2/3。这样的结果导致小医院医生经验缺乏，进步慢，水平难以提高，难以使患者产生信任感。群众对大医院的信任度很高、寄予过高的期望值，有些大医院对疏导工作重视不足，使个别患者在就诊过程中会遇到一些不如意的地方，如等待时间长、心中的疑问不能得到充分的回答等问题，会产生不满情绪和不冷静的情况，加之疾病的发生、发展、治疗效果和预后存在着不确定性，医患沟通存在一些地缘或专业的障碍，信息不对称，由此引发的矛盾激化后，就会成为医患冲突的导火索。

第二、我国的医疗体制导致医生和患者之间客观的存在经济利益冲突。这与各级政府对医院的投入不足有关，政府投入大约只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～5%。医生的工资待遇、医院的基本建设和设备购置基本上均靠医疗服务创收解决[7]。这种体制实际上把医患双方推到经济利益的对立地位。医院收入增加，患者负担就会增加；反之亦然。但同时医院收入减少，医院建设就会落后，患者的就医条件就差，医院就会缺乏核心竞争力，对提高医生的水平也有阻碍。这是体制机制造成的医患矛盾。从战胜疾病的角度看，医生和患者的目标是一致的，而从经济利益上看，医患双方是对立统一体。不能否认存在有些医生过分看重个人或医院利益、忽视了群众利益、甚至发生损害群众利益的行为。这固然有少数医生个人的思想和道德问题，但体制机制上的原因是主因，不能单纯责怪医生。

第三、多种原因直接影响医务人员的心态。由于医疗工作具有高风险、高责任、高压力及低收入的职业现状，投入产出严重不等，出现“脑体倒挂”现象，体现不出知识和技术的价值，导致少部分医务人员因自身价值的承认不到位，心态出问题，直接影响到医患关系，引发医疗纠纷[8]。

1.1.2 患方因素第一、对医疗服务的期望值过高。一切医疗的最终目的均应该是激发患者天然的自癒潜能，从而达到扶正祛邪，治病救人的目的[9]。如果没有患者的配合，或者患者的疾病是现代医学无法诊治的，医者的所有行为就不会有预期的效果，这一点是患者没有考虑的。患者认为自己入院治疗就必须有自己想要的结果，如果没有，就是医生没有尽职尽责，就应该受到惩罚，这显然是不理智的。

第二、 “医闹”成为了一种新兴的高回报职业。目前“暴力索赔”作为医疗纠纷的极端解决方式，为某些“医闹”带来了很多好处，为了这些好处，他们可以置医院的医疗秩序于不顾，把医院当成了“唐僧肉”，给医院带来困扰。更为可怕的是，有出现职业化的趋势[10]。一些与纠纷无关的人员为了经济上的利益而主动与患者家属结成联盟，与医院公开对抗，直到得到好处并瓜分之。

1.1.3 医院上级管理机关因素第一、缺少相应的法律法规。在医患纠纷的鉴定和处理问题上，长期缺少权威性的法律法规，致使各地在处理纠纷时无法可依。医疗赔偿问题和医疗事故罪与非罪问题目前无统一的认识和标准，也是引发医患关系紧的一个原因[11]。

第二、缺少相应管理手段。众所周知，公立医院由上级主管机关进行业务及相关管理。医患纠纷一般出现在医院范围内，上级机关往往认为这是医院自己的事情，应由医院自己解决[12]。即使有人找到上级机关，上级也是转回医院，督促尽快妥善解決，避免类似事件的再次发生。并没有提供必要的帮助或主动采取措施避免事态恶化，此其一。其二，作为政府喉舌的媒体，由于自身管理上的原因，对医患关系的紧张起着客观上的推波助澜作用。政府在此时，也没有体现出为下级单位伸张正义的作用，放任个别不良媒体或个别记者被不良居心者利用，发布歪曲事实的报导或不良导向的文章，引导一些不明真相的群众作出错误的判断。

第三、缺少足够的医疗投入。医疗费用占GDP近5%，政府投入占总投入的15%不到，占全球人口22%的中国，医疗资源仅为全球的2%。医疗资源严重不足，且分布不均，占全国人口20%的城市拥有80%的医疗资源，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有充分的医疗保障。加之近年来医疗费用不断上涨，门诊和住院费用平均增长13.0%和11.6%，大大高于人均收入的增长幅度。我国60%的医疗费用靠民众自筹。再者，失败的医改，社会保障发展滞后和医疗费用大幅上涨，使很多患者看不起病，吃不起药，从患者的角度看，是医院收了钱，看不好病；从医院看，医院的经济收入增长缓慢，发展乏力，进步后劲不足，最终，这些单方面的感觉激化成零距离接触的医患之间的矛盾，医院成为医患纠纷的必发地[13]。

第四、缺少可行的政府行为。在出现医患纠纷升级事件后，往往是医院一家一户自行解决，没有政府机构的介入和支持。缺少缓冲层的医院成了冲突的弱势方，为了维护医疗秩序和患者的就医环境，医院只有无奈地选择用经济手段息事宁人[14]。政府作为管理方，也没有行之有效的方案有效遏制冲突的发生和升级。

更有甚者，在法院的审理过程中，个别法官却以医院的大单位，给些人文关怀为由，判定医院超标准赔付。

1.2 医患纠纷的后果及其经济学分析

据中国医师协会的医患关系调查表明：74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，频频发生的医疗纠纷，打砸医院事件和打伤医务人员的情况愈演愈烈，医患之间相互信任的比例仅25.96%，医护人员认为执业环境“较差”和“极为恶劣”的比率分别达到47.35%和13.28%，全国单起医疗纠纷最高赔付额达139万元，院内协议最高赔付金额为60万元。医疗纠纷发生率高达98.4%，而仅有18%被认定为医疗事故[15]。医患关系成为了“和谐社会”的不和谐音符。对此，改善医患关系已成为我们不得不面对的社会问题。

1.2.1 医院的损失第一、信誉损失。医院作为救死扶伤的专业机构为人类的健康做出了自己的贡献，从建国以来整体看，取得了长足的发展，成绩远大于不足。但由于医患纠纷的影响，加上媒体的不实报道，使国有医院的信誉受到了巨大的损害，医院从救死扶伤的神圣场所变成了患者眼中敛财的地方；从国家为民众提供健康保障的场所变成了国家从百姓口袋掏钱的工具，严重玷污了社会主义国家的神圣形象。

第二、经济损失。医患纠纷的解决基本以经济赔偿为主，来源为医院的经营收入，造成医院的损失，使医院的可持续发展计划发生改变。在经济理论中，医院的效用函数为：MaxU=U（y，c），其中：y为医院的货币收入，c为医院付出的成本，U与y正相关，与c负相关。从可持续发展角度看，医院的y为一个定值，其以年为单位的缓慢上升在此可以忽略不计，那么，当c增大时，医院的效用是减少的。这个减少包括发展速度的减少和发展计划的意外衰减[16]。这样的结果使广大人民群众没有按计划享受到因医疗水平的提升而带来的收益，是社会的损失。

第三、和谐关系的损失。全社会对医院的评价由上世纪的前几名下降到本世纪的后几名，即使到医院就医，患者也是怀着不信任的戒备心，对于出现的任何意外，均会联想到一些不良事件，从而产生对抗情绪，使医患沟通的基础消失。

1.2.2患者的表面所得与真实所失从表面上看，通过纠纷的处理，患者得到了一定数量的赔偿，但从患者及其家属的长期生活看，他们失去了对社会及人性的信任和生活的信心。同时减少了其他人应得的福利。从经济理论角度看，患者的效用函数为：MaxU=U（y，e），其中，y为患者的货币收入，e为患者的付出，U与y正相关，与e负相关。当患者来院就诊时，其收入y可视为定值，e为付出的医疗费用，费用增加，效用下降，此时若患者康复出院，则患者的效用下降可由康复后可以从事的其他工作中补偿，找到平衡点；若在效用下降之后，得到赔偿，看似效用没有改变，但其对医院的不信任和由此导致的周围对他们的不信任，是一个长期效用改变的实例。

1.2.3 国有资产的流失大型公立医院是国家为保证人民群众的健康而建立的社会保障机构，属公益性质，可纳入福利范畴。根据福利经济学原理，社会福利函数为：W=y（c，y，n，p，f）。其中c为社会所有个人购买的商品，y为社会所有提供的要素，n为所有家庭或个人消费的所有商品的数量，p为所有个人从事的每一种劳动的数量，f为所有资本投入的数量。从一定时期看，c、y、n、p、f基本恒定，社会福利函数在交换和生产的最优以及福利在个人之间进行合理分配时，达到帕累托最优状态，即对固有的一群人和可分配的资源，在不减少其他人分配的前提下，不可能再有更多的改进余地。而医患纠纷的不合理赔付违背了福利在个人之间进行合理分配的前提，在W不变的前提下，f的增加，意味着y或n的减少，最优状态被打破，即个人增加了收入，需要全体公民来买单。因为，医院因为不合理赔付，打乱了发展的计划，后来的患者就没有按计划享受到技术进步带来的收益。

2 对策与建议

2.1 医院的对策

2.1.1 对医护人员沟通技巧的培训和强调医患沟通是一个医务工作者进行医学活动过程中最基本的能力，应给予高度重视，沟通技巧的培训方式有如下选择。

第一、医学院校的课程。在医学院校的课程设置中，要有能够强调人性及思维模式的课程，使医生在与患者沟通过程中，能够敏锐的观察到患者的潜台词和其他无声语言，并在进一步的沟通中从容应对。

第二、医院的常规培训。医院可以将沟通技巧培训作为日常培训课程，循环进行，不厌其烦，力争做到尽人皆知。甚至可以从反面讲解因沟通问题造成的纠纷，使医护人员在今后的工作中尽量避免。

第三、作为考核和晋升的重要依据。对由于沟通问题造成纠纷或矛盾的，要在考核中予以体现，甚至与晋升挂钩，要在工作中产生一种要努力避免的自觉压力。

第四、作为工作人员上岗的主要指标。对于新上岗的工作人员，应在培训中增加内容并加以考核。

第五、在诊疗区大量宣传可用于交流的内容，节约出医生的诊疗时间用于更重要的事情，而把需要进行详细解答的问题以文字的形式公布，让有阅读能力的患者自行了解，为后续的沟通打好基础。

2.1.2 对现行法规的全面理解和执行现行医疗法规对于医院的医护工作者的工作行为规范、准则有详细的规定，医院应在规定的基础上进行工作，尤其是我国现行法律中关于医疗事故的界定非常清楚，医院如果按照此规定执行，势必带来巨大的纠纷风险，许多医院采取用经济手段解决不合理纠纷的办法，也客观地助长了医闹的气焰，需要有强有力的手段来保证医院的正常医疗秩序不被医闹破坏。

2.2 政府在医疗纠纷中的作用方式

2.2.1构建和谐医患关系医患关系包括医生和患者，从医生的角度来看，医院及全体医护人员应有救死扶伤、治病救人的觀念，把患者当自己的亲人一样去照料、关爱、救治。从患者方面来看，进医院是为了治疗疾病，要看到矛盾的主要方面，不能对救治以外的方面要求太多，毕竟医生也是人，在如此强大的工作压力下，要做到对每个患者都客气、和善是很困难的，要体谅医生护士的工作压力和环境。在这种相互体谅的氛围中，纠纷发生的土壤就消失了[17]。

在此基础上，社会和政府应该设身处地的为医院和患者着想，从减轻医院压力和患者负担入手，增加对医院的投入，增加医患比，使医生有更多的时间去接待患者，可以用更多的时间去向患者沟通治疗方案及过程，让患者有更多对称的信息去判断自己的病情和治疗效果。加大医保报销比例，让患者用更少的负担完成治疗，不要让看病成为致贫主因。政府主导分散就医结构，采取分级诊疗的方式让病与医相配合，让小医院有看小病的患者，大医院集中攻克疑难杂症，提高了全民的健康水平，减轻了医患双方的压力，社会的和谐指日可待。

2.2.2社会大环境的配合首先是舆论的正确导向，对医院的要求就是救死扶伤，就是攻克疑难杂症，不能要求医院成为做人的楷模和榜样的力量。

2.2.3加强法制教育力度对于医患纠纷“零容忍”，作为政府的安全管理机构，公安局要有向前延伸的动作，将办公场所移至医院，对于可能出现的纠纷，能够在第一时间到达现场并介入，上升到公共安全的角度对待纠纷，消除可能发生纠纷的星星之火。西安交通大学第一附属医院对于警务进院的尝试取得了令人满意的效果。杜绝了“摆花圈”、“拉横幅”等对广大患者影响很大的医闹事件。

2.2.4医疗责任界定由法院全权负责，禁止医院自主赔偿国家应出台法规，规定所有医患纠纷的赔偿均应由法院出面处理，禁止医院和患者家属直接接触，让那些愿意用钱来息事宁人的医院和想通过制造麻烦让医院就范的医闹没有政策的空隙可钻[18]。

综上，医患纠纷看似事起突然，实则有其内在的因素，通过经济学模式分析证明：医患纠纷的不合理处置，会影响到医院的正常发展和医疗技术的稳步推进。在社会高度发展和法制不断健全的今天，制止医患纠纷的恶化倾向，需要全社会的共同努力和法制建设的持续完善，更需要发挥政府职能和舆论职能的导向为社会和百姓创造一个相对优良的就医环境，为提高全民健康水平打好基础。

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