费佳伟　　唐成武

[摘要] 目的 探讨进展期结直肠癌根治术后影响生存的相关因素。 方法 回顾性分析2012年5月～2015年5月间133例进展期结直肠癌患者在本院行根治手术的患者资料，采用Cox比例风险模型分析影响术后生存的相关因素。 结果 在术后3年内共有35例患者死亡，3年总生存率为73.68%。Cox单因素分析提示术前CEA水平（P=0.0023）、腫瘤分化（P=0.0020）和肿瘤分期（P=0.0080）与术后长期生存明显相关。Cox多因素分析提示术前CEA水平（P=0.0103）、肿瘤分化（P=0.0149）和肿瘤分期（P=0.0291）与术后长期生存明显相关。 结论 术前CEA水平、肿瘤分化和肿瘤分期是进展期结直肠癌患者术后影响长期生存的危险因素，对具有危险因素的患者应加强随访，采用合理的术后辅助化疗方案以改善长期生存。

[关键词] 结肠癌；直肠癌；长期生存；危险因素；预后

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0073-03

Analysis of survival-related factors after radical resection of advanced colorectal cancer

FEI Jiawei TANG Chengwu

Department of Surgery，First People's Hospital Affiliated to Huzhou University，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To explore the related factors that affect survival after radical resection of advanced colorectal cancer. Methods The data of 133 patients with advanced colorectal cancer who underwent radical surgery in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed. Cox proportional hazards model was used to analyze the factors that affected the postoperative survival. Results A total of 35 patients died within 3 years after surgery. The 3-year overall survival rate was 73.68%. Cox univariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0023）， tumor differentiation（P=0.0020）， and tumor stage（P=0.0080）were significantly associated with postoperative long-term survival. Cox multivariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0103）， tumor differentiation（P=0.0149）， and tumor stage（P=0.0291） were significantly associated with long-term survival. Conclusion Preoperative CEA levels， tumor differentiation and tumor staging are risk factors for long-term survival in patients with advanced colorectal cancer after surgery. Patients with risk factors should be firmly followed up and treated with reasonable postoperative adjuvant chemotherapy to improve long-term survival.

[Key words] Colon cancer； Rectal cancer； Long-term survival； Risk factors； Prognosis

结直肠癌已成为全世界癌症发病率和死亡率的主要原因，每年全球约有60万病例死于结直肠癌。结直肠癌在我国的发病率逐年上升，并已经有超过欧美的趋势，但是长期生存却远不及欧美[1]。虽然随着手术技术及化疗方案的进展，但是仍有一部分患者术后出现转移、复发，从而引起术后早期死亡。因此需要找到影响预后的危险因素，并进行针对性的治疗，才能改善进展期结直肠癌的预后。本研究旨在通过回顾性研究，分析进展期结直肠癌患者根治术后与生存相关的因素，为改善结直肠癌术后长期生存提供理论和实践依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究 2012年5月～2015年5月间在本院行手术治疗的133例结直肠癌患者，纳入标准[2]：年龄75岁以下；无全身转移；术后分期Ⅱ～Ⅲ期；随访资料完整；签署治疗知情同意书。排除标准[2]：血液系统疾病；化疗药物过敏；术后生存期<6个月。其中男95例，女38例，平均年龄（48.09±12.68）岁，平均手术时间（141.56±27.25）min，平均术前CEA水平（10.42±1.59）ng/mL。

1.2 随访及观察指标

按照纳入标准，收集患者资料，包括有3年生存情况及生存时间，年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、手术方式、手术时间、术中输血情况、肿瘤分期、分化程度、术前癌胚抗原（CEA）水平和术后化疗方案等11项指标作为结直肠癌术后可能与长期生存相关的因素。

1.3统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行统计分析，总生存率及生存时间自手术日开始计算，3年总生率采用Kaplan-Meier法分析。用Cox 比例风险模型对各项指标进行单因素分析，对单因素分析有意义的变量应用Cox比例风险模型进行多因素分析，应用前进法筛选影响总生率的危险因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3年总生存率

术后3年内共有35例患者死亡，3年总生存率为73.68%（图1）。

2.2 结直肠癌术后长期生存单因素分析

采用Cox比例风险模型逐一对患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、手术方式、手术时间、术中输血情况、肿瘤分期、分化程度、术前癌胚抗原（CEA）水平和术后化疗方案等11项指标与术后3年总生存率进行单因素分析，发现术前CEA水平（P=0.0023）、肿瘤分化（P=0.0020）和肿瘤分期（P=0.0080）与术后3年总生存率明显相关。

2.3 结直肠癌术后长期生存多因素分析

采用Cox比例风险模型对术前CEA水平、肿瘤分化和肿瘤分期与术后3年总生存率行多因素分析，发现术前CEA水平（P=0.0103）、肿瘤分化（P=0.0149）和肿瘤分期（P=0.0291）与术后3年总生存率明显相关。

3 讨论

全球每年大约有120例结直肠癌新发病例，有超过60万名患者死于结直肠癌[3，4]。手术切除是目前治疗结直肠癌最有效的治疗方式[5]。虽然随着手术技术的进步及化疗方案的演化，结直肠癌患者的预后较前有了很大的改善。然而进展期结直肠癌术后大部分患者会出现复发和转移[6，7]，是结直肠癌的治疗失败和死亡的主要原因[8，9]。因此找到结直肠癌术后影响长期生存的危险因素，并对存在危险因素的患者进行早期干预，能最大程度改善预后。

本研究采用Cox比例风险模型对患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、手术方式、手术时间、术中输血情况、肿瘤分期、分化程度、术前CEA水平和术后化疗方案等11项临床病理特征进行单因素分析，筛选出肿瘤分期、分化程度和术前CEA水平这三个结直肠癌术后影响长期生存的危险因素，然后再纳入Cox比例风险模型多因素分析。分析结果发现肿瘤分期、分化程度和术前CEA水平为结直肠癌术后影响长期生存的危险因素。

在以往对结直肠预后的分析中往往把浸润深度（T分期）与淋巴结转移情况（N分期）单独作为术后复发转移的预测指标[10]。有报道发现，肿瘤浸润深度与新生血管有关，大量的新生血管增加了癌细胞进入血液循环的机会，新生微血管越丰富，侵袭越重，发生转移的机会也越多[11]。结直肠癌术后早期便可出现淋巴转移，并侵入门静脉，而脉管癌细胞增多极易形成脉管癌栓，使肝转移危险性增高[12]。因此认为，肿瘤浸润深度、淋巴结转移为反映结肠癌根治术后易发生转移的危险因素[13]。但考虑到T分期和N分期对肿瘤分期和预后具有协同作用，本研究采用临床肿瘤分期将T分期和N分期合并作为一项危险因素进行分析。根据AJCC第8版[14]，本研究中纳入的患者为进展期结直肠癌包括T3-4N0M0，T1-4N1-2M0，Cox单因素（P=0.0080）和多因素分析（P=0.0291）均提示肿瘤分期是结直肠癌术后影响长期生存的危险因素，分期越晚发生预后越差。

癌胚抗原（CEA）是一种细胞粘附因子[15]，能与肝脏Kupffer细胞上的CEA受体特异性结合并诱导其产生一系列细胞因子，如 IL-α、IL-1β、IL -6和TNF-α等。这些细胞因子可诱导肝窦内皮细胞表达细胞间黏附分子，导致癌细胞粘附并滞留于肝脏，形成肝转移，因此CEA能促进结直肠癌的浸润和转移[16，17]。有研究对行根治术的结肠癌患者随访5年后发现，术前血清升高的患者术后出现远处转移的机会远远高于CEA正常的患者[18]。因此美国癌症联合委员会（AJCC）在2000 年把术前CEA 水平归为Ⅰ类预后因子，建议在TNM 分期的基础上根据术前CEA 的水平再进行进一步划分为CX（术前CEA 不能评价）、C0[术前CEA正常（<5 ng /mL）]和C1[术前CEA 异常（≥5 ng/mL）][19]。本研究中，Cox单因素（P=0.0023）和多因素分析（P=0.0103）均提示术前CEA水平是结直肠癌术后影响长期生存的危险因素。

本研究还发现，Cox单因素（P=0.0020）和多因素分析（P=0.0149）均提示肿瘤分化程度是结直肠癌术后影响长期生存的危险因素，肿瘤分化不良的患者术后长期生存率低。有学者对淋巴结阴性的结直肠癌患者进行随访后发现，中分化和低分化术后复发转移的危险度分别是高分化者的数倍，这可能是由于分化程度越低的癌细胞，生长潜能越强、分裂迅速，越容易侵犯周围组织、毛细血管、淋巴管，出现早期转移，越难达到真正的根治[20]。

本研究结果显示，肿瘤分期、分化程度和术前血清CEA是進展期结直肠癌患者影响长期生存的危险因素。因此为改善结直肠癌患者术后长期生存，需要规范手术方式：做到彻底根治，切除原发灶及周围组织，特别是低位直肠癌切记不可因保肛而减少切除范围，同时要注重淋巴结清扫，尤其是侧方淋巴结的清扫。虽然目前国内外对结直肠癌的治疗均给予肿瘤分期，却往往忽视了分化程度和术前血清CEA这两种危险因素，导致一些分期较早的患者术后早期便发生了转移复发。因此，对于肿瘤分化程度低和（或）术前血清CEA水平高的患者我们应加强术后随访，合理使用术后辅助化疗方案，从而改善长期生存。

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（收稿日期：2018-05-28）