刘霖 黄金亮 杨勇(通讯作者)

338000江西省新余市人民医院超声科1，骨二科2

目前，下胫腓联合损伤的主要影像诊断方法有X线、CT及MRI，随着影像学的发展，超声已经开始应用于下胫腓联合损伤的诊断。但是超声测量下胫腓联合的方法、测量指标及指标敏感性尚无研究。本研究拟规范下胫腓联合的超声测量方法，筛选出超声测量下胫腓联合的敏感指标并得出其正常值范围以用于临床。

资料与方法

征集健康志愿者100例，共200踝，其中男52例，女48例；年龄18～60岁。排除标准：踝关节外伤史、慢性踝关节疼痛病史、严重的器质性疾病、严重精神疾病。根据性别及年龄段分4组，其中男18～40岁组26例，41～60岁26例；女18～40岁组26例，41～60岁22例。

仪器与方法：仪器使用迈瑞DC-6彩超仪，7～11 MHz宽频线阵探头，浅表器官采用直接检查法。

检查方法：①受检者坐位或半坐位，面向检查者，自然屈曲膝关节，双足平放于检查床上，双足稍分开，充分暴露双足及踝关节。②内外踝连线(斜线)外1/3处，拇指按压该处可触摸到一凹陷，前后外1/3处均做好标记并固定，见图1和图2。③将探头横放于该标记点，与水平面平行，横切胫骨外侧至腓骨内侧断面，显示胫、腓骨前缘骨皮质呈致密光滑的弧形强回声带，后方回声衰减，呈低至无回声，两强回声带中间出现回声相对增强的回声带，形状为狭长的倒T形，此回声带即为下胫腓间隙，回声带的宽度即为下胫腓间距，其中TB为胫骨、FB为腓骨；依次在图像上获得T1、T2、T3影像，T1为两骨皮质强回声带间距，T3为相对增强的回声带最末端，T2为T1、T3中点处获得；在后踝标记点，同法测量T5、T4、T3；2个T3取其平均值，分别测量并记录，见图3～5。④为减少误差，检查者均由2名具有丰富工作经验的高年资超声诊断医师承担，每例受检者重复测量3次取平均值，后再计算2位医师平均值。

统计学处理：用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，所有参数均以(±s)表示，组间差异采用t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

通过研究发现内外踝连线外1/3处(避开胫腓骨)有一自然凹陷，无骨质阻挡，是超声测量下胫腓联合的理想部位。

图1 前方测量点

图2 后方测量点

图3 下胫腓间隙

图4 T1、T2、T3测量图

图5 T3、T4、T5测量图

表1 男女组及各年龄段5个测量指标(±s，cm)

表1 男女组及各年龄段5个测量指标(±s，cm)

女(48例)t1 t2 t3 t4 t5 t1 t2 t3 t4 t5 18～40岁组 0.49±0.55 0.46±0.59 0.42±0.47 0.47±0.56 0.55±0.42 0.48±0.45 0.47±0.33 0.41±0.67 0.46±0.51 0.53±0.82 41～60岁组 0.50±0.46 0.47±0.82 0.43±0.39 0.47±0.48 0.54±0.43 0.49±0.72 0.45±0.89 0.42±0.78 0.47±0.32 0.53±0.68组别 男(52例)

下胫腓联合各测量指标变化范围T1(0.4～0.62 cm)， T2(0.38～0.59 cm)， T3(0.35～0.54 cm)， T4(0.39～0.61 cm)， T5(0.43～-0.72 cm)。

男女组及各年龄段5个测量指标：5个测量指标之间比较差异有统计学意义，5个测量指标男、女组之间及各年龄组间均P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

讨 论

腓骨远端内侧粗糙凸面与胫骨远端外侧三角形的凹面相连，形成一个纤维关节，由坚强韧带连接[1]。其中组成下胫腓联合的胫骨部分是一个凹三角形，胫骨外侧脊分叉，前外侧缘形成前结节(Chaput's结节)，后外侧缘形成后结节[2]。前后结节与腓骨之间自然间隙即测量的理想部位。在找寻该位置时可以先触及胫骨前后结节，再往外可及该自然凹陷。

下胫腓联合韧带由4部分组成，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下横韧带[3]。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。在显微镜下，韧带呈多束型，有脂肪组织镶嵌其中[4]，这一特性使得超声难以直接显示韧带，可以通过间隙大小间接反映韧带是否损伤。下胫腓前韧带(35%)，下胫腓后韧带深层(33%)对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜(22%)和下胫腓后韧带浅层(9%)[5]。下胫腓前韧带是4个韧带中最弱的韧带，是腓骨绕其纵轴外旋转力承受应力的第1个韧带。下胫腓后韧带较厚且坚强，外力通常导致后踝骨折而不是单纯韧带撕裂[6]。本研究测量指标T1可以反映下胫腓前韧带损伤情况，T5可以反映下胫腓后韧带损伤，可以认为T1、T5是诊断下胫腓联合损伤的相对敏感指标。

此种方法可以得出5个测量点的间隙距离，更准确的体现下胫腓联合损伤的位置，由于下胫腓骨间隙类似弧形，超声波直线传播，故所得数据与真实值有偏差，其中T1、T5更接近真实值，T2、T3、T4小于真实值，尤以T3最小。因为T3为下胫腓联合最中间位置，超声波从测量处传导时一部分超声波被凸面骨皮质反射，造成后方稍强回声带变窄。检查过程中还遇到以下几个问题会引起测量数据变化，受检者肥胖，皮下脂肪层厚，超声实际定位测量点相对前移，导致测量数据偏大，另外肥胖者高频超声穿透力较差，会使图像显示不够清楚，下肢肿胀者同样如此，但是偏差尚在正常值范围内。受检者体位不同也会导致测量偏差，受检者双膝过度外展，足底未紧贴床面，所得横切面为斜切面，测得数据偏大。下胫腓联合会随着踝关节运动而发生变化[7]，故检查过程中受检者足踝活动同样会导致测量数据不准。

综上所述，本研究得出正常人群中下胫腓间隙正常值范围，使得超声检查作为一种诊断下胫腓联合损伤的手段成为可能，其具有价格低、无辐射、床旁及术中操作、多角度等独特优势，但是需要检查者找准检查部位并规范操作。